Приложение N 3. Заявление

Приложение N 3
к Порядку предоставления субсидий
субъектам малого и среднего предпринимательства
Дальнегорского городского округа производящим и
(или) реализующим товары (работы, услуги),
предназначенные для внутреннего рынка
Российской Федерации и (или) экспорта

Форма

                                            В отдел экономики и поддержки

                                        предпринимательства администрации

                                         Дальнегорского городского округа

                                                   (уполномоченный орган)

                                             ____________________________

                                                       (от кого)

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  предоставить  субсидию  на  возмещение части затрат субъектов

малого    и    среднего    предпринимательства,    связанных   с  началом

предпринимательской   деятельности,  с  выплатами  по  передаче  прав  на

франшизу (паушальный взнос)/ (гранты)

1. Сведения о субъекте малого и среднего предпринимательства:
Полное наименование организации в соответствии с учредительными документами / Ф.И.О. индивидуального предпринимателя Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) Код причины постановки на учет (КПП) Основной государственный номер (ОГРН)
Дата государственной регистрации: "_____" ________________ ______ года
2. Адрес субъекта малого и среднего предпринимательства:
юридический: город улица N дома, N кв.	фактический: город улица N дома, N кв.
3. Банковские реквизиты:
4. Сведения о руководителе:
Должность Ф.И.О. (полностью) тел.: эл. адрес:
5. Основные виды экономической деятельности (в соответствии с кодами ОКВЭД):
6. Состав учредителей:
Ф.И.О. учредителя		Доля в уставном капитале (%)
7. Количество постоянных работников (на дату подачи заявления):
8. Количество планируемых к созданию рабочих мест:
9. Среднемесячная заработная плата на 1 работника:
10. Применяемая система налогообложения:
11. Наименование бизнес-проекта:

     Размер  выручки  от  реализации товаров (работ, услуг) без учета НДС

за  предшествующий  календарный  год,  или  за  период,  прошедший со дня

государственной  регистрации  юридического  лица (если начинающий субъект

малого  предпринимательства  зарегистрирован  в текущем календарном году)

составил: ____________ руб.

Настоящим подтверждаю, что

_________________________________________________________________________

      (наименование субъекта малого и среднего предпринимательства)

     не  осуществляю  производство  и  реализацию  подакцизных товаров, а

также    добычу    и   реализацию  полезных  ископаемых,  за  исключением

общераспространенных полезных ископаемых;

     не   являюсь  кредитной  организацией,  страховой  организацией  (за

исключением    потребительских    кооперативов),  инвестиционным  фондом,

негосударственным  пенсионным  фондом,  профессиональным участником рынка

ценных бумаг, ломбардом;

     не являюсь участником соглашений о разделе продукции;

     не  осуществляю  предпринимательскую  деятельность  в сфере игорного

бизнеса;

     не  являюсь  в  порядке,  установленном законодательством Российской

Федерации  о  валютном  регулировании  и  валютном контроле, нерезидентом

Российской    Федерации,    за    исключением   случаев,  предусмотренных

международными договорами Российской Федерации.

     - не нахожусь в состоянии реорганизации, ликвидации или банкротства.

     - ранее не являлся получателем гранта.

     С условиями предоставления субсидии ознакомлен и согласен.

     Достоверность и подлинность представленной информации гарантирую.

     Согласен    на   осуществление  уполномоченным  органом  и  органами

муниципального  финансового контроля проверок соблюдения условий, целей и

порядка предоставления субсидии.

     Решение  Комиссии о предоставлении и размере субсидии либо об отказе

в предоставлении субсидии прошу довести:

     по телефону ___________________, электронной почтой _______________,

                (указать N телефона)                     (указать адрес

                                                            эл. почты)

     почтой _____________________________________________________________

                             (указать почтовый адрес)

Руководитель организации /         _________________   ________________

Индивидуальный предприниматель          подпись             Ф.И.О.

Дата ______________

М.П.