Приложение N 3. Направление на исследование

Приложение N 3
к Приказу ДЗПК N 439-о
от 22.05.2014 г.

                    Направление на исследование N _________

     в __________________________________________________________________

     Наименование  ЛПО,  направившей  пробы,  телефон  для  связи,  адрес

электронной почты: ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Регистрационный номер пробы: _______ N _________ карты стационарного

больного: _______________________________________________________________

     Ф.И.О. больного: ___________________________________________________

дата рождения _____________________________________ пол _________________

     Место жительства (адрес): __________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Род занятий (место работы): ________________________________________

     Диагноз  (предполагаемый  диагноз,  патологоанатомический  диагноз),

основные симптомы болезни: ______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Дата заболевания (в летальных случаях также дата смерти и дата

     вскрытия) __________________________________________________________

     Эпидемиологический анамнез: ________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Примененные лекарственные препараты (наименование, дата, доза): ____

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Вид материала, на какие нозоформы провести исследования ____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Дата  и время отбора материала, условия хранения и доставки (указать

первичная или повторная проба): _________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Пробы отобрал _______________________ пробы доставил ____________________

                должность Ф.И.О.                        должность Ф.И.О.

Ф.И.О. врача и подпись: _________________________________________________