Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению
администрации городского
округа ЗАТО город Фокино
от 15.08.2014 N 1873-па

Приложение N 4

к административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Выдача разрешений на установку и
эксплуатацию рекламных конструкций,
аннулирование таких разрешений"

                                           Главе администрации городского

                                           округа ЗАТО город Фокино

                                           ______________________________

                                           ______________________________

                                                   (Ф.И.О.)

                                           от ___________________________

                                               (сокращенное наименование

                                                     организации)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

          на выдачу разрешения на установку и эксплуатацию

                           рекламной конструкции

     Прошу  выдать  разрешение  на  установку  и  эксплуатацию  рекламной

конструкции

_________________________________________________________________________

(указать  вид:  щит  на     фасаде  (козырьке)  здания,  буквы   объемные

световые,    вывеска   объемная  световая,  установка  крышная,  световое

электронное   табло  (бегущая  строка),  установка  светодинамическая  на

фасаде здания, кронштейн, панно брандмауэрное на фасаде здания и т.д.)

по     адресу: __________________________________________________________

Размер информационного поля: ____________ х ___________ м. Площадь: _____

                                (высота)      (ширина)

Количество сторон рекламной конструкции  ________________________________

Срок действия разрешения: _______________________________________________

____________________________________________________________________ ___

Данные заявителя:

Полное наименование заявителя: __________________________________________

_________________________________________________________________________

Место нахождения: _______________________________________________________

Фактическое место нахождения: ___________________________________________

_________________________________________________________________________

Почтовый адрес: _________________________________________________________

Тел.(факс), эл. адрес:___________________________________________________

Руководитель организации - заявителя (Ф.И.О., должность): _______________

Данные представителя заявителя (Ф.И.О., тел.):___________________________

Приложение (приложенные документы заявитель указывает самостоятельно):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заявитель

____________________________ ______________/____________________________/

       (должность)              (подпись)       расшифровка подписи)

                       М.П.