Приложение

Приложение
к постановлению Администрации Приморского края
от 24 сентября 2014 года N 384-па

"Приложение
к Порядку предоставления ежемесячной денежной выплаты
в случае рождения третьего ребенка или последующих детей

Форма

                          Начальнику территориального отдела департамента

                         труда и социального развития Приморского края по

                          _______________________________________________

                          от гр._________________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество)

                          паспорт:_________ серия_____ номер_____________

                          выдан:________ дата_______ кем_______________ -

                          зарегистрированной (-ого) по адресу:___________

                          _______________ -___________

                          телефон:_______________________________________

                          электронный адрес:___________________________ -

                          ЗАЯВЛЕНИЕ N _______

      о назначении ежемесячной денежной выплаты в случае рождения

               третьего ребенка или последующих детей

     1. Прошу назначить ежемесячную денежную выплату на ребенка

     _______________________________________ (ФИО ребенка, дата рождения)

N п/п	Фамилия, имя, отчество членов семьи	Дата рождения	Степень родства

     Согласен    (а)  с  тем,  что  мое  заявление  будет  рассмотрено  в

соответствии    с  действующим  порядком  предоставления  указанной  мною

дополнительной меры социальной поддержки.

     Подтверждаю,  что  с  порядком  предоставления  ежемесячной денежной

выплаты на ребенка до достижения им возраста трех лет ознакомлен (а).

     Назначенную мне по данному заявлению выплату прошу перечислять:

     через почтовое отделение N _______________

     на лицевой счет N ________________________

     в банке (указать банк) ___________________

     К  настоящему  заявлению  на  листах  прилагаю  копии  документов  в

количестве шт., подлинники документов в количестве__________ шт. согласно

прилагаемой описи на 1 л.

     Подпись заявителя_______ Ф.И.О.___________ "___"_____ 20___г.

     Сведения о представителе:

     Фамилия________ Имя_________ Отчество ____________

     Адрес места жительства (пребывания) ________________________________

     Реквизиты документа, удостоверяющего личность ______________________

     Реквизиты документа, удостоверяющего полномочия ____________________

     Опись документов, прилагаемых к заявлению

N п/п	Наименование документа	Количество (шт.)

     Документы  для назначения ежемесячной денежной выплаты на ребенка до

достижения им возраста трех лет в количестве <__> штук

     принял "_"_____ 20_ г. _________  ___________________________________

                            (подпись)         (Ф.И.О. специалиста,

                                              принявшего заявление)

     Наличие документов проверил _________  _____________________________

                                 (подпись)       (Ф.И.О. специалиста,

                                             ответственного за проверку

                                                   документов)

     Наличие документов проверил _________  _____________________________

                                 (подпись)       (Ф.И.О. специалиста,

                                             ответственного за проверку

                                                   документов)

     Дата следующей явки гражданина для назначения ежемесячной   денежной

выплаты "__"__________ 20__ года

Форма разработана департаментом труда и социального развития Приморского края"