Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению администрации
от 23.09.2014 г. N 2168-па

Приложение N 1
к административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Предоставление информации
на основе документов Архивного фонда
Российской Федерации и других архивных документов"

                                    Главе администрации городского округа

                                    ЗАТО г. Фокино

                                    от

                                    Проживающему: ул. ___________ д. ___,

                                    кв. _____, г.(п.) ___________________

                                    тел. ________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Предоставление информации на основе документов Архивного фонда

             Российской Федерации и других архивных документов

1.	Фамилия, имя, отчество заявителя в настоящее время, год рождения, паспортные данные заявителя
2.	Фамилия заявителя в период работы
3.	Точно указать, о чем запрашивается справка (о стаже работы, заработной плате и т.д.)
4.	Точное название места работы,
5.	Должность, разряд
6,	Дата поступления на работу (указать число, месяц, год)
7.	Дата увольнения с работы (указать число, месяц, год)
8.	Куда и для какой цели требуется справка
9.	(для лиц, запрашивающих справку о других лицах) фамилия, имя, отчество и отношение к лицу, о котором запрашивается справка адрес и N телефона заявителя

     Дата "__" _________ 20__     Подпись ___________ Расшифровка подписи

     Я, (Ф.И.О.) ____________________________________

     Даю согласие на обработку моих персональных данных:

     1. Фамилия, имя, отчество

     2. Исполнения моих социально-правовых запросов:

     - по заработной плате;

     - по стажу работы;

     - по прописке и др. виды исполнения запросов

     Дата "__" ___________ 20__  Подпись ____________ Расшифровка подписи