Приложение N 5. Информационная карта участника ежегодного краевого смотра-конкурса на лучшую постановку работы по охране труда в 2015-2017 годах в номинации "Лучшая организация Приморского края по постановке работы в области охраны труда, численность работников которой не превышает 50 человек"

Приложение N 5
к Положению о порядке организации и проведения ежегодного
краевого смотра-конкурса на лучшую постановку работы по охране
труда в 2015-2017 годах среди городских округов и муниципальных
районов, среди работодателей на территории Приморского края,
утвержденному постановлением Администрации Приморского
края от 23 октября 2014 года N 433-па

Форма

                       ИНФОРМАЦИОННАЯ КАРТА

участника ежегодного краевого смотра-конкурса на лучшую постановку работы

    по охране труда в 2015-2017 годах в номинации "Лучшая организация

      Приморского края по постановке работы в области охраны труда,

        численность работников которой не превышает 50 человек"

Раздел 1. Общие сведения

1.	Наименование организации
2.	Юридический адрес
3.	Телефон/факс
4.	Вид экономической деятельности
5.	Ф.И.О. руководителя
6.	Ф.И.О. специалиста по охране труда (если нет, строка не заполняется)
7.	Ф.И.О. председателя профсоюзного комитета (если нет, строка не заполняется)
8.	Среднесписочная численность работников, из них:
	женщин
	лиц, не достигших возраста 18 лет

Раздел 2. Основные показатели работы по охране труда в организации

N п/п	Показатели	Предыду- щий год	Отчетный год	Балл
1	2	3	4	5
1.	Наличие коллективного договора с разделом "Условия и охрана труда" или соглашения об охране труда1; 2	(да, нет)
2.	Численность руководителей и специалистов, прошедших обучение и проверку знаний по охране труда с учетом трехлетней периодичности, чел.3 Удельный вес руководителей и специалистов, обученных по охране труда, от общего количества подлежащих обучению (за отчетный год, с учетом трехлетней периодичности)	чел.	чел.
3.	Численность работников, прошедших периодический медицинский осмотр, чел.	чел.	чел.
	Удельный вес работников, прошедших периодические медицинские осмотры, от общего количества подлежащих прохождению периодического медицинского осмотра (за отчетный год)		%
4.	Наличие нормативных правовых актов, содержащих требования охраны труда в соответствии со спецификой своей деятельности4, 5	в наличии частично нет
5.	Общее количество несчастных случаев на производстве	(кол-во)	(кол-во)
	Показатель частоты производственного травматизма в расчете на 1000 работающих - Кч	ед.	ед.
	Показатель тяжести производственного травматизма - Кт	ед.	ед.
6.	Численность лиц с впервые установленным профессиональным заболеванием, чел.	(кол-во)	(кол-во)
	Коэффициент профессиональной заболеваемости (Кз)	чел.	чел.
7.	Материальные затраты на мероприятия по охране труда, всего (тыс. руб.)6 запланировано фактически израсходовано в т.ч. на одного работника	тыс. руб. тыс. руб. тыс. руб.	тыс. руб. тыс. руб. тыс. руб.
8.	Количество рабочих мест, на которых проведена оценка условий труда (специальная оценка условий труда, аттестация по условиям труда с учетом пятилетней периодичности), всего рабочих мест7	(кол-во)	(кол-во)
	Удельный вес рабочих мест, на которых проведена оценка условий труда (специальная оценка условий труда, аттестация по условиям труда с учетом пятилетней периодичности, за отчетный год)		%
9.	Списочная численность работников, занятых на рабочих местах с условиями труда, не соответствующими государственным нормативным требованиям охраны труда, чел.7	(кол-во)	(кол-во)
10.	Списочная численность работников, получающих компенсации за работу во вредных и (или) опасных условиях труда на рабочем месте, чел.8	чел.	чел.
11.	Участие в смотрах-конкурсах муниципального образования на лучшую постановку работы по охране труда9	(да, нет)	(да, нет)
12.	Использование средств страховых взносов на финансирование предупредительных мер по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников10	(да, нет)	(да, нет)
13.	За получение скидки (надбавки) к страховым тарифам на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний11: получение скидки получение надбавки	(да, нет) (да, нет)	(да, нет) (да, нет)

Дополнительные баллы

N пп	Показатели	Предыду- щий год	Отчетный год	Балл
1	2	3	4	5
1.	Внедрение передового опыта (новых технологий и новой техники)12	(кол-во)	(кол-во)	*
2.	Сокращено рабочих мест с вредными и опасными условиями труда за счет исключения воздействия вредных и опасных факторов, внедрения в производство новых технологий и технических средств	(кол-во)	(кол-во)	*
3.	Показатель нетрудоспособности, равный Кч * Кт	ед.	ед.	**

Руководитель организации ________________________________________________

                                    (Ф.И.О., подпись, дата)

Председатель профсоюзного комитета

(или иного представительного

органа работников)                _______________________________________

                                        (Ф.И.О., подпись, дата)

     Работодателем   вместе   с   информационной   картой    организации,

численность работников которой не превышает 50  человек,  предоставляются

следующие документы:

     1  копия  титульного  листа  и  листа   уведомительной   регистрации

коллективного договора или соглашения об охране труда;

     2 копия раздела "Условия и охрана труда" в коллективном договоре;

     3 копии удостоверений о прохождении обучения по  охране  труда  (или

копии протоколов);

     4  перечень  имеющихся  в  наличии   нормативных     правовых актов,

содержащих требования охраны труда в  соответствии  со  спецификой  своей

деятельности;

     5  перечень  локальных  нормативных  документов  по     охране труда

(приказы, инструкции, журналы);

     6 копия соглашения или плана мероприятий по охране труда с указанием

запланированных финансовых средств на мероприятия по охране труда;

     7 копии сводных ведомостей по результатам аттестации рабочих мест по

условиям труда и (или) копии сводных  ведомостей  результатов  проведения

специальной оценки условий труда (за пятилетний период);

     8 копии сводных  таблиц  классов  условий  труда,   установленных по

результатам аттестации рабочих мест  по  условиям  труда,  и  компенсаций

работникам   или   копии   локальных    нормативных       правовых актов,

устанавливающих компенсации за работу с тяжелыми, вредными  или  опасными

условиями труда, и (или) копии сводных ведомостей результатов  проведения

специальной оценки условий труда;

     9 копии заявки и информационной карты на участие  в  смотре-конкурсе

муниципального образования на лучшую постановку работы по охране труда;

     10  копия  документа,  дающего  право  на  использование  частичного

финансирования  предупредительных  мер  по  сокращению  производственного

травматизма и  профессиональной  заболеваемости  за  счет  средств  Фонда

социального страхования Российской Федерации;

     11 копия документа, дающего право на получение скидки  (надбавки)  к

страховым тарифам на обязательное социальное  страхование  от  несчастных

случаев на производстве и профессиональных заболеваний;

     12 копии документов, подтверждающих  внедрение  передового  опыта  и

приобретение новой техники.

Форма разработана департаментом труда и социального развития Приморского края