Приложение

ГАРАНТ:

По-видимому, в настоящем документе, опубликованном в "Приморской газете" от 31 октября 2014 г. N 120 (985), пропущена часть текста. Названные Правила предполагается дополнить приложением "Заявка на аккредитацию журналиста СМИ при Администрации Приморского края" согласно приложению к настоящему постановлению

Приложение
к постановлению Администрации Приморского края
от 24 октября 2014 года N 434-па

Форма

                                             В департамент информационной

                                                политики Приморского края

                             ЗАЯВКА

    на аккредитацию журналиста СМИ при Администрации Приморского края

                 (оформляется на официальном бланке)

Заявитель _______________________________________________________________

                       (Полное наименование юридического лица)

Наименование СМИ ________________________________________________________

                                     (наименование СМИ)

Прошу рассмотреть заявку на аккредитацию журналиста

_________________________________________________________________________

                          (ФИО, должность)

при Администрации Приморского края.

                        Сведения о СМИ:

N п/п	Наименование	Сведения
1.	N свидетельства о регистрации СМИ
2.	N лицензии на вещание, сетки вещания (для электронных СМИ)
3.	Учредитель (соучредители)
4.	Почтовый и электронный адреса учредителей (при наличии)
5.	Номера телефона и телефакса учредителей (при наличии)
6.	Периодичность выпуска, максимальный объем и тираж (для периодических печатных изданий)
7.	Тематика и (или) специализация
8.	Территория и форма распространения
9.	ФИО главного редактора
10.	Адрес, в том числе почтовый и электронный (при наличии)
11.	Номера телефонов и телефаксов
12.	Перечень оборудования прессы, радио, телевидения, которые журналисты СМИ намерены использовать для профессиональных действий

Перечень прилагаемых документов:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Главный редактор   _____________________________________________   (ФИО)

                              (подпись)

Форма разработана департаментом информационной политики Приморского края.