Приложение 3. Справка о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера супруги (супруга) и несовершеннолетних детей лица, замещающего муниципальную должность, замещаемую на постоянной основе, в органах местного самоуправления городского округа ЗАТО Большой Камень

Приложение 3

                                                               Утверждено

                                          решением Думы городского округа

                                                      ЗАТО Большой Камень

                                                       от 28.11.2012 N 87

В _______________________________________________________________________

(указывается наименование кадровой службы органа местного самоуправления)

                          СПРАВКА О ДОХОДАХ,

 об имуществе и обязательствах имущественного характера супруги (супруга)

  и несовершеннолетних детей лица, замещающего муниципальную должность,

   замещаемую на постоянной основе, в органах местного самоуправления

                 городского округа ЗАТО Большой Камень

     Я, _________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                              (замещаемая должность)

проживающий по адресу: __________________________________________________

                                   (адрес места жительства)

_________________________________________________________________________

сообщаю  сведения  о доходах  за отчетный период  с 1 января ______ г. по

31 декабря ______ г. моей (моего) _______________________________________

_________________________________________________________________________

(супруги (супруга), несовершеннолетней дочери, несовершеннолетнего сына)

________________________________________________________________________,

                 (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

________________________________________________________________________,

  (основное место работы или службы, занимаемая должность, место учебы;

      в случае отсутствия основного места работы, службы или учебы -

                                род занятий)

     Об  имуществе,  принадлежащем  ей(ему)  на  праве  собственности,  о

вкладах  в  банках,  ценных  бумагах,  об  обязательствах  имущественного

характера по состоянию на конец отчетного периода (на отчетную дату):

---------------------------

     <*>  -  Сведения  представляются  отдельно на супругу (супруга) и на

каждого  из  несовершеннолетних  детей  лица,  замещающего  муниципальную

должность, которое представляет сведения.

     Раздел 1. СВЕДЕНИЯ О ДОХОДАХ<*>

N п/п	Вид дохода	Величина дохода<**> (руб.)
1	2	3
1.	Доход по основному месту работы
2.	Доход от педагогической деятельности
3.	Доход от научной деятельности
4.	Доход от иной творческой деятельности
5.	Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях
6.	Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях
7.	Иные доходы (указать вид дохода): 1) 2) 3)
8.	Итого доход за отчетный период

---------------------------

     <*> - Указываются доходы  (включая пенсии, пособия, иные выплаты) за

отчетный период.

     <**> - Доход, полученный  в иностранной валюте, указывается в рублях

по курсу Банка России на дату получения дохода.

     Раздел 2. СВЕДЕНИЯ ОБ ИМУЩЕСТВЕ

     2.1. Недвижимое имущество

N п/п	Вид и наименование имущества	Вид собственности<*>	Место нахождения (адрес)	Площадь (кв. м)
1	2	3	4	5
1.	Земельные участки:<**> 1) 2) 3)
2.	Жилые дома: 1) 2) 3)
3.	Квартиры: 1) 2) 3)
4.	Дачи: 1) 2) 3)
5.	Гаражи: 1) 2) 3)
6.	Иное недвижимое имущество: 1) 2) 3)

---------------------------

     <*> - Указывается вид собственности (индивидуальная, общая);

     для  совместной  собственности  указываются  иные  лица  (Ф.И.О. или

наименование), в собственности которых находится имущество;

     для    долевой  собственности  указывается  доля  лица,  замещающего

муниципальную должность, который представляет сведения.

     <**> - Указывается   вид   земельного   участка   (пая,  доли):  под

индивидуальное  жилищное  строительство,  дачный,  садовый, приусадебный,

огородный и другие.

     2.2. Транспортные средства

N п/п	Вид и марка транспортного средства	Вид собственности<*>	Место регистрации
1	2	3	4
1.	Автомобили легковые: 1) 2)
2.	Автомобили грузовые: 1) 2)
3.	Автоприцепы: 1) 2)
4.	Мототранспортные средства: 1) 2)
5.	Сельскохозяйственная техника: 1) 2)
6.	Водный транспорт 1) 2)
7.	Воздушный транспорт: 1) 2)
8.	Иные транспортные средства: 1) 2)

---------------------------

     <*> - Указывается вид собственности (индивидуальная, общая);

     для  совместной  собственности  указываются  иные  лица  (Ф.И.О. или

наименование), в собственности которых находится имущество;

     для    долевой  собственности  указывается  доля  лица,  замещающего

муниципальную должность, который представляет сведения.

     Раздел 3. СВЕДЕНИЯ  О  ДЕНЕЖНЫХ  СРЕДСТВАХ,  НАХОДЯЩИХСЯ НА СЧЕТАХ В

БАНКАХ И ИНЫХ КРЕДИТНЫХ ОРГАНИЗАЦИЯХ

N п/п	Наименование и адрес банка или иной кредитной организации	Вид и валюта счета<*>	Дата открытия счета	Номер счета	Остаток на счете<**> (руб.)
1	2	3	4	5	6
1.
2.

---------------------------

     <*> - Указываются  вид  счета   (депозитный,   текущий,   расчетный,

ссудный и другие) и валюта счета.

     <**> - Остаток  на счете  указывается по состоянию на отчетную дату.

Для  счетов  в  иностранной  валюте остаток указывается в рублях по курсу

Банка России на отчетную дату.

     Раздел 4. СВЕДЕНИЯ О ЦЕННЫХ БУМАГАХ

     4.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях

N п/п	Наименование и организационно- правовая форма организации<1>	Место нахождения организации (адрес)	Уставный капитал<2> (руб.)	Доля участия<3>	Основание участия<4>
1	2	3	4	5	6
1.
2.

---------------------------

     <1> - Указываются  полное  или сокращенное  официальное наименование

организации  и  ее  организационно-правовая  форма (акционерное общество,

общество  с ограниченной ответственностью, товарищество, производственный

кооператив и другие).

     <2> - Уставный    капитал    указывается    согласно   учредительным

документам  организации  по  состоянию  на  отчетную  дату.  Для уставных

капиталов,  выраженных в иностранной валюте, уставный капитал указывается

в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

     <3> - Доля  участия  выражается  в процентах  от уставного капитала.

Для   акционерных  обществ  указываются  также  номинальная  стоимость  и

количество акций.

     <4> - Указываются     основание     приобретения    доли     участия

(учредительный    договор,    приватизация,    покупка,   мена,  дарение,

наследование  и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего

договора или акта.

     4.2. Иные ценные бумаги

N п/п	Вид ценной бумаги<*>	Лицо, выпустившее ценную бумагу	Номинальная величина обязательства (руб.)	Общее количество	Общая стоимость<**> (руб.)
1	2	3	4	5	6
1.
2.

     Итого    по    разделу  4  "Сведения  о  ценных  бумагах"  суммарная

декларированная    стоимость    ценных  бумаг,  включая  доли  участия  в

коммерческих организациях (руб.) _________________________.

---------------------------

     <*> - Указываются  все ценные бумаги  по видам (облигации, векселя и

другие),  за  исключением  акций,  указанных  в  подразделе "Акции и иное

участие в коммерческих организациях".

     <**> - Указывается  общая стоимость ценных бумаг данного вида исходя

из  стоимости  их  приобретения  (а если ее нельзя определить - исходя из

рыночной    стоимости   или  номинальной  стоимости).  Для  обязательств,

выраженных  в иностранной валюте, стоимость указывается в рублях по курсу

Банка России на отчетную дату.

     Раздел 5. СВЕДЕНИЯ ОБ ОБЯЗАТЕЛЬСТВАХ ИМУЩЕСТВЕННОГО ХАРАКТЕРА

     5.1. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании<1>

N п/п	Вид имущества<2>	Вид и сроки пользования<3>	Основание пользования<4>	Место нахождения (адрес)	Площадь (кв. м)
1	2	3	4	5	6
1.
2.

---------------------------

     <1> - Указываются по состоянию на отчетную дату.

     <2> - Указывается  вид  недвижимого  имущества  (земельный  участок,

жилой дом, дача и другие).

     <3> - Указываются    вид    пользования    (аренда,    безвозмездное

пользование и другие) и сроки пользования.

     <4> - Указываются   основание  пользования   (договор,   фактическое

предоставление    и    другие),    а    также   реквизиты  (дата,  номер)

соответствующего договора или акта.

     5.2. Прочие обязательства<1>

N п/п	Содержание обязательст- ва<2>	Кредитор (должник) <3>	Основание возникновения <4>	Сумма обязательства <5> (руб.)	Условия обязательст- ва<6>
1	2	3	4	5	6
1.
2.

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

"___" ____________ 20___ г.   ___________________________________________

                      (подпись лица, замещающего муниципальную должность)

_________________________________________________________________________

(Ф.И.О. и подпись лица, принявшего справку)

---------------------------

     <1> - Указываются  имеющиеся за отчетную дату  срочные обязательства

финансового    характера    на   сумму,  превышающую  100-кратный  размер

минимальной оплаты труда, установленный на отчетную дату.

     <2> - Указывается существо обязательства (заем, кредит и другие).

     <3> - Указывается   вторая   сторона   обязательства:  кредитор  или

должник,  его  фамилия,  имя и отчество (наименование юридического лица),

адрес.

     <4> - Указываются  основание  возникновения  обязательства (договор,

передача  денег  или имущества и другие), а также реквизиты (дата, номер)

соответствующего договора или акта.

     <5> - Указывается   сумма   основного   обязательства   (без   суммы

процентов).  Для  обязательств,  выраженных  в  иностранной валюте, сумма

указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

     <6> - Указываются   годовая    процентная   ставка    обязательства,

заложенное  в обеспечение обязательства имущество, выданные в обеспечение

обязательства гарантии и поручительства.