Приложение N 11. Анкета получателя поддержки

Приложение N 11
к Порядку предоставления субсидий
субъектам малого и среднего предпринимательства
Дальнегорского городского округа производящим и
(или) реализующим товары (работы, услуги),
предназначенные для внутреннего рынка
Российской Федерации и (или) экспорта

                                                       Анкета получателя поддержки

     I Общая информация о субъекте малого или среднего предпринимательства - получателя поддержки

____________________________________________________________________

полное наименование субъекта малого или среднего предпринимательства    дата оказания поддержки ____________________

____________________________________________________________________

ИНН получателя                                                          отчетный год _____________

____________________________________________________________________

система налогообложения получателя поддержки                            сумма финансовой поддержки ____________ руб.

____________________________________________________________________

субъект Российской Федерации, в котором оказана поддержка               основной вид деятельности по ОКВЭД _________

                                                                         ___________________________________________

     II. Вид оказываемой поддержки:

N

Федеральный орган исполнительной власти, регулирующий программу поддержки / госкорпорация

Мероприятия, реализуемые в рамках программ (указывается объем оказанной поддержки, тыс. руб.)

1

Минэкономразви- тия России

Гранты на создание малой иннова- ционной компании

Субсидии действую- щим иннова- ционным компании

Грант начинаю- щему алому предприя- тию

Микро- финансовый займ

Поручитель- ство гарантий- ного фонда

Лизинг оборудо- вания

Поддержка экспортно- ориентиро- ванных субъектов МСП

Субсидии на повышение энергоэффективно- сти

Размещение в Бизнес-инкубаторе или Технопарке, кв. м

2

Минздравсоцраз- вития России

Выплата безработным гражданам, открывающим собственное дело** (58,8 тыс. руб.)

3

Минсельхоз России

Субсидии гражданам ведущим личное подсобное хозяйство по кредитным договорам, заключенным:

Субсидии КФХ и ИП по кредитным договорам, заключенным:

Субсидии с/х потребительским кооперативам по кредитным договорам заключенным

Субсидии на поддержку отдельных отраслей сельского хозяйства

на срок до 2-х лет

на срок до 5 лет (приобре- тение с/х техники и т.п.)

на срок до 5 лет (туризм)

на срок до 5 лет (на приобрете- ние машин, и других уст-в, утвержден- ных Минсельхо- зом России)

на срок до 2 лет

на срок до 5 лет

на срок до 8 лет

на срок до 2 лет

на срок до 5 лет

на срок до 8 лет

4

Минобрнауки России

Программа "СТАРТ"

Программа "УМНИК"

Программа "Энерго- сбереже- ние"

Программа "ФАРМА"

Програм- ма "СОФТ"

Программа "ЭКСПОРТ"

НИОКР по приоритетным направлениям развития науки и техники, направленных на реализацию антикризисной программы Пр-в РФ

НИОКР по практичес- кому применению разработок, выполняемых и научно-обра- зовательных центрах

Выполнение НИОКР малыми инновацион- ными компаниями в рамках международ- ных программ ЕС

Факторинго- вые услуги

Иное

5

ГК Внешэкономбанк (через ОАО "МСП Банк")

Цели оказания поддержки / виды поддержки

Кредит банка

Микрозайма

Имущество и лизинг

Модернизация производства и обновление основных средств

Реализация инновационных проектов

Реализация энергоэффективных проектов

Иное

* указывается площадь помещений, предоставленных в аренду

** Вопрос об источниках и объемах финансирования данного мероприятия в 2012 году в настоящее время обсуждается

     III. Основные финансово-экономические показатели малого и среднего предпринимателя получателя поддержки:

N	Наименование показателя	Ед. измер.	на 1 января ____ года (год, предшествующий оказанию поддержки)	на 1 января ____ года (год оказания поддержки)	на 1 января ___ года (первый год после оказания поддержки)	на 1 января ____ года (второй год, после оказания поддержки)
1.	Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета НДС	тыс. руб
2.	Отгружено товаров собственного производства (выполнено работ и услуг собственными силами)	тыс. руб
3.	География поставок (кол-во субъектов РФ в которые осуществляются поставки товаров, работ, услуг)	ед.
4.	Номенклатура производимой продукции	ед.
5.	Среднесписочная численность работников (без внешних совместителей)	чел.
6.	Среднемесячная начисленная заработная плата работников	тыс. руб
7.	Объем налогов, сборов, страховых взносов, уплаченных в бюджетную систему Российской Федерации (без учета налога на добавленную стоимость и акцизов)	тыс. руб
8.	Инвестиции в основной капитал, всего:	тыс. руб
9.	привлеченные заемные (кредитные) средства	тыс. руб
9.1.	из них привлечено в рамках программ государственной поддержки	тыс. руб

     IV. Дополнительные финансово-экономические показатели субъекта малого и среднего предпринимателя получателя поддержки:

N	Наименование показателя	Ед. измер.	на 1 января ____ года (год, предшествующий оказанию поддержки)	на 1 января ____ года (год оказания поддержки)	на 1 января ___ года (первый год после оказания поддержки)	на 1 января ____ года (второй год после оказания поддержки)
Заполняется субъектами малого и среднего предпринимательства занимающимися экспортом
1.	Объем экспорта, в том числе отгружено товаров собственного производства (выполнено работ и услуг собственными силами) за пределы Российской Федерации	тыс. руб
1.1.	Доля объема экспорта в общем объеме отгруженной продукции	%
2.	Количество стран, в которые экспортируются товары (работы, услуги)	ед.
Заполняется субъектами малого и среднего предпринимательства занимающимися инновациями
1.	Отгружено инновационных товаров собственного производства (выполнено инновационных работ и услуг собственными силами)	тыс. руб
1.1.	Доля экспортной инновационной продукции в общем объеме отгруженной инновационной продукции	%
2.	Число вновь полученных патентов на изобретение, на полезную модель, на промышленный образец, использованных в отгруженных инновационных товарах собственного производства, всего:	ед.
2.1.	в том числе на изобретение	ед.
2.2.	в том числе на полезные модели	ед.
2.3.	в том числе на промышленные образцы	ед.
Заполняется субъектами малого и среднего предпринимательства занимающимися инновациями
1.	Оценка экономии энергетических ресурсов	тыс. руб

     Руководитель организации

     (Должность)                         /_____________/ _______________________________

     индивидуальный предприниматель          Подпись          (расшифровка подписи)

                                          М.П.