Приложение N 2. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 2
к Административному регламенту отдела учета и распределения
жилья администрации городского округа ЗАТО город Фокино
по предоставлению муниципальной услуги "Предоставление
специализированного жилого помещения"

                                                      Главе администрации

                                      городского округа ЗАТО город Фокино

                                      от ________________________________

                                      ___________________________________

                                                  проживающего по адресу:

                                      ___________________________________

                                      телефон ___________________________

                           ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу      предоставить      жилое     помещение      муниципального

специализированного   жилищного фонда (указывается   категория: служебное

жилое помещение,   жилое помещение    в  общежитии,    жилое    помещение

маневренного фонда)

     мне и членам моей семьи:

     1. _________________________________________________________________

     (степень родства, Ф.И.О., дата рождения члена семьи) (подпись)

     2. _________________________________________________________________

     (степень родства, Ф.И.О., дата рождения члена семьи) (подпись)

     3. _________________________________________________________________

     (степень родства, Ф.И.О., дата рождения члена семьи) (подпись)

     в связи с __________________________________________________________

     (указываются причины и доводы, послужившие основанием для обращения

за предоставлением муниципальной услуги)

     Приложение:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

     Дата ______________________               Подпись __________________