Приложение 3. Заявление

Приложение 3
к Административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Прием заявлений, документов,
а также постановка граждан на учет
в качестве нуждающихся в жилых помещениях"

                                           Главе администрации городского

                                           округа ЗАТО город Фокино ФИО

                                           от ___________________________

                                           ______________________________

                                              (фамилия, имя, отчество)

                                           проживающего _________________

                                           ______________________________

                                                      (адрес)

                                           ______________________________

                                                     (телефон)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу признать меня, _______________________________________________

                                            (Ф.И.О.)

паспорт __________________, выданный ____________________________________

______________________________ малоимущим гражданином и поставить на учет

в  качестве нуждающегося  в жилом помещении, предоставляемом  по договору

социального найма в городе Фокино (п. Дунай).

Проживаю ________________________________________________________________

         (дать краткую характеристику занимаемой площади - кол-во комнат,

                                    площадь, этаж)

жилья на праве собственности не имеем (имеем).

                             ----------------

                           (ненужное зачеркнуть)

Состав семьи _____ (чел.):

Супруга (супруг) ________________________________________________________

                          (фамилия, имя отчество, дата рождения)

паспорт _____________, выданный _______________________________ _____ г.,

проживает по адресу ____________________________________________________,

дети: ___________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

Паспорт (свидетельство о рождении) _____________________________________,

выданный ____________________________________________ ________________ г.

проживает по адресу _____________________________________________________

дети: ___________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

Паспорт (свидетельство о рождении) _____________________________________,

выданный _____________________________________________________ _______ г.

проживает по адресу _____________________________________________________

Кроме того, со мной проживают иные члены семьи:

_________________________________________________________________________

             (фамилия, имя отчество, дата рождения)

Паспорт ________________, выданный _____________________________________,

"____" ___________ ________ г.

Я __________________________________________________________ и члены моей

семьи даем согласие на обработку своих персональных данных в соответствии

с  Федеральным законом РФ  "О персональных данных"  и  проверку  сведений

о доходах и имуществе.

К заявлению мною прилагаются следующие документы:

1) ______________________________________________________________________

              (наименование документа, кем и когда выдан)

2) ______________________________________________________________________

              (наименование документа, кем и когда выдан)

3) ______________________________________________________________________

              (наименование документа, кем и когда выдан)

4) ______________________________________________________________________

              (наименование документа, кем и когда выдан)

5) ______________________________________________________________________

              (наименование документа, кем и когда выдан)

6) ______________________________________________________________________

              (наименование документа, кем и когда выдан)

7) ______________________________________________________________________

              (наименование документа, кем и когда выдан)

8) ______________________________________________________________________

              (наименование документа, кем и когда выдан)

9) ______________________________________________________________________

              (наименование документа, кем и когда выдан)

10) _____________________________________________________________________

              (наименование документа, кем и когда выдан)

11) _____________________________________________________________________

              (наименование документа, кем и когда выдан)

12) _____________________________________________________________________

              (наименование документа, кем и когда выдан)

13) _____________________________________________________________________

              (наименование документа, кем и когда выдан)

_______________________      ____________________       _________________

   (Ф.И.О. заявителя)        (подпись заявителя)             (дата)

_______________________      ____________________       _________________

 (Ф.И.О. члена семьи)             (подпись)                  (дата)

_______________________      ____________________       _________________

 (Ф.И.О. члена семьи)             (подпись)                  (дата)

_______________________      ____________________       _________________

 (Ф.И.О. члена семьи)             (подпись)                  (дата)