Приложение 4. Справка о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера муниципального служащего (руководителя муниципального учреждения)

Приложение 4
к решению Думы городского
округа ЗАТО Большой Камень
от 31.01.2013 N 108

                                В _______________________________________

                                _________________________________________

                                (указывается наименование кадровой службы

                                     органа местного самоуправления)

                                 Справка

     о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера

     муниципального служащего (руководителя муниципального учреждения)

Я, ______________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                 (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

             (место службы (работы) и занимаемая должность)

проживающий по адресу: __________________________________________________

                                    (адрес места жительства)

________________________________________________________________________,

сообщаю сведения  о  своих доходах  за отчетный период с 1 января 20__ г.

по 31 декабря 20__ г.,   об  имуществе,   принадлежащем   мне   на  праве

собственности,  о вкладах  в банках,  ценных бумагах,  об  обязательствах

имущественного  характера   по  состоянию   на  конец  отчетного  периода

(на отчетную дату):

     Раздел 1. Сведения о доходах<1>

N п/п	Вид дохода	Величина дохода<2> (руб.)
1	2	3
1	Доход по основному месту работы
2	Доход от педагогической деятельности
3	Доход от научной деятельности
4	Доход от иной творческой деятельности
5	Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях
6	Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях
7	Иные Доходы (указать вид дохода): 1) 2) 3)
8	Итого доход за отчетный период

_________________________________________________________________________

     <1> Указываются   доходы  (включая пенсии, пособия, иные выплаты) за

отчетный  период.

     <2> Доход, полученный  в иностранной  валюте,  указывается  в рублях

по курсу Банка России на дату получения дохода.

     Раздел 2. Сведения об имуществе

     2.1. Недвижимое имущество

N п/п	Вид и наименование имущества	Вид собственности<1>	Место нахождения (адрес)	Площадь (кв. м)
1	2	3	4	5
1	Земельные участки<2>: 1) 2) 3)
2	Жилые дома: 1) 2) 3)
3	Квартиры: 1) 2) 3)
4	Дачи: 1) 2) 3)
5	Гаражи: 1) 2) 3)
6	Иное недвижимое имущество: 1) 2) 3)			·

_________________________________________________________________________

     <1> Указывается  вид   собственности  (индивидуальная,  общая);  для

совместной    собственности    указываются    иные    лица-(Ф.И.О.    или

наименование),  в  собственности которых находится имущество; для долевой

собственности  указывается  доля  муниципального  служащего (руководителя

муниципального учреждения), который представляет сведения.

     <2> Указывается     вид    земельного   участка   (пая,  доли):  под

индивидуальное  жилищное  строительство,  дачный,  садовый, приусадебный,

огородный и другие.

     2.2. Транспортные средства

N п/п	Вид и марка транспортного средства	Вид собственности<1>	Место регистрации
1	2	3	4
1	Автомобили легковые: 1) 2)
2	Автомобили грузовые: 1) 2)
3	Автоприцепы: 1) 2)
4	Мототранспортные средства: 1) 2)
5	Сельскохозяйственная техника: 1) 2)
6	Водный транспорт: 1) 2)
7	Воздушный транспорт: 1) 2)
8	Иные транспортные средства: 1) 2)

_________________________________________________________________________

     <1> Указывается   вид  собственности  (индивидуальная,  общая);  для

совместной    собственности    указываются    иные    лица   (Ф.И.О.  или

наименование),  в  собственности которых находится имущество; для долевой

собственности  указывается  доля  муниципального  служащего (руководителя

муниципального учреждения), который представляет сведения.

     Раздел 3. Сведения   о денежных  средствах,  находящиеся  на  счетах

в банках и иных кредитных организациях

N п/п	Наименование и адрес банка или иной кредитной организации	Вид и валюта счета<1>	Дата открытия счета	Номер счета	Остаток на счете<2> (руб.)
1	2	3	4	5	6
1
2
3
4
5
6
7

_________________________________________________________________________

     <1> Указываются вид  счета (депозитный,  текущий, расчетный, ссудный

и другие) и валюта счета.

     <2> Остаток  на счете указывается по состоянию на отчетную дату. Для

счетов  в  иностранной валюте остаток указывается в рублях по курсу Банка

России на отчетную дату.

     Раздел 4. Сведения о ценных бумагах

     4.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях

N п/п	Наименование и организационно-право- вая форма организации<1>	Место нахождения организации (адрес)	Уставный капитал<2> (руб.)	Доля участия <3>	Основание участия <4>
1	2	3	4	5	6
1
2
3
4
5

_________________________________________________________________________

     <1> Указываются   полное  или  сокращенное  официальное наименование

организации  и  ее  организационно-правовая  форма (акционерное общество,

общество  с ограниченной ответственностью, товарищество, производственный

кооператив и другие).

     <2> Уставный   капитал указывается согласно учредительным документам

организации  по  состоянию  на  отчетную  дату.  Для  уставных капиталов,

выраженных  в  иностранной  валюте, уставный капитал указывается в рублях

по курсу Банка России на отчетную дату.

     <3> Доля   участия выражается в процентах от уставного капитала. Для

акционерных  обществ указываются также номинальная стоимость и количество

акций.

     <4> Указываются   основание приобретения доли участия (учредительный

договор,  приватизация, покупка, мена, дарение, наследование и другие), а

также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

     4.2. Иные ценные бумаги

N п/п	Вид ценной бумаги<1>	Лицо, выпустившее ценную бумагу	Номинальная величина обязательства (руб.)	Общее количество	Общая стоимость<2> (руб.)
1	2	3	4	5	6
1
2
3
4
5
6

     Итого    по    разделу 4   "Сведения  о  ценных  бумагах"  суммарная

декларированная    стоимость    ценных  бумаг,  включая  доли  участия  в

коммерческих организациях (руб.), _______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     <1> Указываются   все  ценные  бумаги по видам (облигации, векселя и

другие),  за  исключением  акций,  указанных  в  подразделе "Акции и иное

участие в коммерческих организациях".

     <2> Указывается  общая стоимость ценных бумаг данного вида исходя из

стоимости  их  приобретения  (а  если  ее  нельзя  определить - исходя из

рыночной    стоимости   или  номинальной  стоимости).  Для  обязательств,

выраженных  в иностранной валюте, стоимость указывается в рублях по курсу

Банка России на отчетную дату.

     5. Сведения об обязательствах имущественного характера

     5.1. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании<1>

N п/п	Вид имущества<2>	Вид и сроки пользования<3>	Основание пользования<4>	Место нахождения (адрес)	Площадь (кв. м)
1	2	3	4	5	6
1
2
3

_________________________________________________________________________

     <1> Указываются по состоянию на отчетную дату.

     <2> Указывается  вид недвижимого имущества (земельный участок, жилой

дом, дача и другие).

     <3> Указываются вид пользования (аренда, безвозмездное пользование и

другие) и сроки пользования.

     <4> Указываются    основание   пользования   (договор,   фактическое

предоставление    и    другие),    а    также   реквизиты  (дата,  номер)

соответствующего договора или акта.

     5.2. Прочие обязательства<1>

N п/п	Содержание обязательства <2>	Кредитор (должник) <3>	Основание возникнове- ния<4>	Сумма обязательства <5> (тыс. руб.)	Условия обязательства <6>
1	2	3	4	5	6
1
2
3

     Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

"__" ____________ 20___ г. ______________________________________________

                   (подпись муниципального служащего

                (руководителя муниципального учреждения)

_________________________________________________________________________

             (Ф.И.О. и подпись лица, принявшего справку)

_________________________________________________________________________

     <1> Указываются   имеющиеся  на  отчетную дату срочные обязательства

финансового    характера    на   сумму,  превышающую  100-кратный  размер

минимальной оплаты труда, установленный на отчетную дату.

     <2> Указывается существо обязательства (заем, кредит и другие).

     <3> Указывается вторая  сторона обязательства: кредитор или должник,

его фамилия, имя и отчество (наименование юридического лица), адрес.

     <4> Указываются   основание  возникновения  обязательства  (договор,

передача  денег  или имущества и другие), а также реквизиты (дата, номер)

соответствующего договора или акта.

     <5> Указывается    сумма    основного   обязательства   (без   суммы

процентов).  Для  обязательств,  выраженных  в  иностранной валюте, сумма

указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

     <6> Указываются годовая процентная ставка обязательства,  заложенное

в    обеспечение    обязательства    имущество,  выданные  в  обеспечение

обязательства гарантии и поручительства.