Приложение 5. Справка о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера супруги (супруга) и несовершеннолетних детей муниципального служащего (руководителя муниципального учреждения)

Приложение 5
к решению Думы городского
округа ЗАТО Большой Камень
от 31.01.2013 N 108

                                В _______________________________________

                                _________________________________________

                                (указывается наименование кадровой службы

                                     органа местного самоуправления)

                               Справка

   о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера

  супруги (супруга) и несовершеннолетних детей муниципального служащего

            (руководителя муниципального учреждения)<1>

Я, ______________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

            (место службы (работы) и занимаемая должность)

проживающий по адресу: __________________________________________________

                                  (адрес места жительства)

________________________________________________________________________,

сообщаю  сведения  о  доходах  за  отчетный  период  с  1 января 20___ г.

по 31 декабря 20__ г. моей (моего) ______________________________________

(супруги (супруга), несовершеннолетней дочери, несовершеннолетнего сына)

________________________________________________________________________,

            (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

________________________________________________________________________,

  (основное место работы или службы, занимаемая должность, место учебы;

               в случае отсутствия основного места работы,

                    службы или учебы - род занятий)

об имуществе, принадлежащем ей (ему)  на праве  собственности,  о вкладах

в  банках,  ценных бумагах,  об обязательствах  имущественного  характера

по состоянию на конец отчетного периода (на отчетную дату):

_________________________________________________________________________

     <1> Сведения представляются  отдельно  на  супругу  (супруга)  и  на

каждого    из    несовершеннолетних    детей    муниципального  служащего

(руководителя муниципального учреждения), который представляет сведения.

     Раздел 1. Сведения о доходах<1>

N п/п	Вид дохода	Величина дохода<2> (руб.)
1	2	3
1	Доход по основному месту работы
2	Доход от педагогической деятельности
3	Доход от научной деятельности
4	Доход от иной творческой деятельности
5	Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях.
6	Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях
7	Иные доходы (указать вид дохода): 1) 2) 3)
8	Итого доход за отчетный период

_________________________________________________________________________

     <1> Указываются   доходы  (включая пенсии, пособия, иные выплаты) за

отчетный  период.

     <2> Доход,  полученный  в иностранной валюте,  указывается  в рублях

по курсу Банка России на дату получения дохода.

     Раздел 2. Сведения об имуществе

     2.1. Недвижимое имущество

N п/п	Вид и наименование имущества	Вид собственности <1>	Местонахожде- ние (адрес)	Площадь (кв. м)
1	2	3	4	5
1	Земельные участки<2> 1) 2) 3)
2	Жилые дома: 1) 2) 3)
3	Квартиры: 1) 2) 3)
4	Дачи: 1) 2) 3)
5	Гаражи: 1) 2) 3)
6	Иное недвижимое имущество: 1) 2) 3)

_________________________________________________________________________

     <1> Указывается   вид  собственности  (индивидуальная,  общая);  для

совместной    собственности    указываются    иные    лица   (Ф.И.О.  или

наименование),  в  собственности которых находится имущество; для долевой

собственности  указывается  доля  члена  семьи  муниципального  служащего

(руководителя муниципального учреждения), который представляет сведения.

     <2> Указывается     вид     земельного  участка  (пая,  доли);   под

индивидуальное  жилищное  строительство,  дачный,  садовый, приусадебный,

огородный и другие.

     2.2. Транспортные средства

N п/п	Вид и марка транспортного средства	Вид собственности<1>	Место регистрации
1	2	3	4
1	Автомобили легковые: 1) 2)
2	Автомобили грузовые: 1) 2)
3	Автоприцепы: 1) 2)
4	Мототранспортные средства: 1) 2)
5	Сельскохозяйственная техника: 1) 2)
6	Водный транспорт: 1) 2)
7	Воздушный транспорт: 1) 2)
8	Иные транспортные средства: 1) 2)

_________________________________________________________________________

     <1> Указывается   вид  собственности  (индивидуальная,  общая);  для

совместной    собственности    указываются    иные    лица   (Ф.И.О.  или

наименование),  в  собственности которых находится имущество; для долевой

собственности указывается   доля  члена  семьи  муниципального  служащего

(руководителя муниципального учреждения), который представляет сведения.

     Раздел 3. Сведения  о  денежных  средствах,  находящиеся  на  счетах

в банках и иных кредитных организациях

N п/п	Наименование и адрес банка или иной кредитной организации	Вид и валюта счета<1>	Дата открытия счета	Номер счета	Остаток на счете<2> (руб.)
1	2	3	4	5	6
1
2
3
4
5
6
7

_________________________________________________________________________

     <1> Указываются   вид счета (депозитный, текущий, расчетный, ссудный

и другие) и валюта счета.

     <2> Остаток  на счете указывается по состоянию на отчетную дату. Для

счетов  в  иностранной валюте остаток указывается в рублях по курсу Банка

России на отчетную дату.

     Раздел 4. Сведения о ценных бумагах

     4.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях

N п/п	Наименование и организационно- правовая форма организации<1>	Местонахождение организации (адрес)	Уставный капитал<2> (руб.)	Доля участия <3>	Основание участия<4>
1	2	3	4	5	6
1
2
3
4
5

_________________________________________________________________________

     <1> Указываются   полное  или  сокращенное  официальное наименование

организации  и  ее  организационно-правовая  форма (акционерное общество,

общество  с ограниченной ответственностью, товарищество, производственный

кооператив и другие).

     <2> Уставный   капитал указывается согласно учредительным документам

организации  по  состоянию  на  отчетную  дату.  Для  уставных капиталов,

выраженных  в  иностранной  валюте, уставный капитал указывается в рублях

по курсу Банка России на отчетную дату.

     <3> Доля   участия выражается в процентах от уставного капитала. Для

акционерных  обществ указываются также номинальная стоимость и количество

акций.

     <4> Указываются   основание приобретения доли участия (учредительный

договор,  приватизация, покупка, мена, дарение, наследование и другие), а

также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

     4.2. Иные ценные бумаги

N п/п	Вид ценной бумаги<1>	Лицо, выпустившее ценную бумагу	Номинальная величина обязательства (руб.)	Общее количество	Общая стоимость<2> (руб.)
1	2	3	4	5	6
1
2
3
4
5
6

     Итого    по    разделу 4   "Сведения  о  ценных  бумагах"  суммарная

декларированная    стоимость    ценных  бумаг,  включая  доли  участия  в

коммерческих организациях (руб.), _______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     <1> Указываю