Приложение N 1. Сведения о состоянии условий и охраны труда

Приложение N 1
к Порядку

                            СВЕДЕНИЯ

      о состоянии условий и охраны труда в ________________________      

                                                 (организация)

                    за _____ квартал 20_____ года

                       Информация об организации

1	Наименование организации, предприятия, учреждения, адрес:
2	Вид деятельности, ОКВЭД:
3	Руководитель, Ф.И.О., тел.:
4	Специалист по охране труда, освобожденный от других обязанностей (должность, Ф.И.О., тел.):
	При отсутствии специалиста, кто выполняет обязанности по охране труда (должность, N приказа о назначении, Ф.И.О., тел.):
5	Количество рабочих мест в организации
6	Численность работающих в организации, чел.
7	Наличие комиссии (комитета) по охране труда, кол-во членов
8	Уполномоченные (доверенные) лица по охране труда, кол-во
9	Разрешено использовать средства Фонда социального страхования Российской Федерации на предупредительные меры по сокращению производственного травматизма и профессиональной заболеваемости в организациях муниципального образования на сумму, тыс. руб.
10	Освоено средств на предупредительные меры по сокращению производственного травматизма и профессиональной заболеваемости, выделенных из Фонда социального страхования Российской Федерации, тыс. руб. Число пострадавших на производстве за отчетный период:
11	- тяжелые несчастные случаи - групповые - легкие

            2. Обучение по охране труда работников организаций

1	Обучено по охране труда - всего, кол-во чел., из них:
2	Руководитель Должность, Ф.И.О., дата, N удостоверения, где проходил обучение _________________
3	Гл. специалисты (заместители, гл. инженеры), чел.:
	1. Должность, Ф.И.О., дата, N удостоверения, где проходил обучение ______________________________________________________________ 2. ____________________________________________________________ 3. ____________________________________________________________
4	Специалисты (начальники отделов, цехов, участков, лабораторий, инженерно-технический состав, мастера, прорабы), чел.:
	1. Должность, Ф.И.О., дата, N удостоверения, где проходил обучение _____________________________________________________________ 2. ___________________________________________________________ 3. ___________________________________________________________
5	Специалист по охране труда,
	1. Должность, Ф.И.О., дата, N удостоверения, где проходил обучение ______________________________________________________________
6	Члены комиссий (комитетов) по охране труда
	1. Должность, Ф.И.О., дата, N удостоверения, где проходил обучение _______________ 2. ___________________________________________________________ 3. ___________________________________________________________
7	Уполномоченные (доверенные) лица по охране труда
	1. Должность, Ф.И.О., дата, N удостоверения, где проходил обучение _______________ 2.________________________________________________________ 3.________________________________________________________
8	Рабочие, кол-во чел.
9	Требуется обучить в лицензированных учебных центрах, кол-во чел.:
	руководителей должность, Ф.И.О.
	гл. специалистов, специалистов, должность, Ф.И.О.
	отдельных категорий застрахованных (члены комиссий, уполномоченные), должность (профессия) Ф.И.О.

                       3. Медицинские осмотры

1.	Число работников, занятых на работах с вредными (опасными) условиями труда, подлежащих периодическому медицинскому осмотру, чел.
2.	Число работников, занятых на работах с вредными (опасными) условиями труда, прошедших периодический медицинский осмотр, чел.
3.	Где проходили мед. осмотры (наименование мед. учреждения) ____________________________________________________________ Когда проходили мед. осмотры (дата) ____________________________

     4. Сведения об аттестации рабочих мест (АРМ) по условиям труда     

               и специальной оценки условий труда (СОУТ)

1. Количество рабочих мест, в т.ч. аналогичных, на которых проведена АРМ по условиям труда за последние 5 лет - всего,
Всего		1 и 2 класс		3.1		3.2		3.3		3.4		4
2. Количество рабочих мест, в т.ч. аналогичных, на которых проведена СОУТ за последние 5 лет - всего,
Всего	1 и 2 класс		3.1		3.2		3.3	3.4	4		Обеспеченность СИЗ
											Соответ- ствует		Не соотве- тствует
3. Количество рабочих мест, в т.ч. аналогичных, на которых проведена СОУТ за отчетный период - всего,
Всего	1 и 2 класс		3.1		3.2		3.3	3.4	4		Обеспеченность СИЗ
											Соответ- ствует		Не соотве- тствует
Кто (организация), когда (дата) проводил СОУТ: ___________________________ Когда (период) будет проводиться СОУТ ________________________________ Проводит СОУТ _____________________________________________________ (наименование организации, дата, кол-во рабочих мест)

     Руководитель (специалист по охране труда) __________________________

     ПРИМЕЧАНИЕ:  Информация  предоставляется ежеквартально с нарастающим

итогом до 5 числа месяца, следующего за отчетным кварталом

     Основание  предоставления  информации: Трудовой кодекс РФ (ст. 212),

Закон  Приморского края от 9 ноября 2007 г. N 153-КЗ "О наделении органов

местного   самоуправления  отдельными  государственными  полномочиями  по

государственному управлению охраной труда".