Приложение. Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (уменьшения оплаты медицинской помощи а также уплаты медицинской организацией штрафа, в том числе за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (для случаев оказания скорой медицинской помощи вне медицинской организации)

Приложение
к приказу
от 30.07.2014 г. N 635-о/229-П

Перечень
оснований для отказа в оплате медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (уменьшения оплаты медицинской помощи а также уплаты медицинской организацией штрафа, в том числе за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (для случаев оказания скорой медицинской помощи вне медицинской организации)

N п/п	Перечень дефектов, нарушений	Размер снижения оплаты	Размер штрафа
1	2	3	4
Раздел 1. Нарушения, ограничивающие доступность медицинской помощи для застрахованных лиц
1.1.	Увеличение сроков ожидания скорой медицинской помощи:
1.1.1.	от 50 до 100 процентов от норматива, установленного территориальной программой государственных гарантий
1.1.1.1.	не повлекший за собой причинение вреда здоровью, не создавший риска прогрессирования имеющегося заболевания, не создавший риска возникновения нового заболевания;	5% стоимости за вызов скорой медицинской помощи за счет средств ОМС*
1.1.1.2.	повлекший за собой причинение вреда здоровью, либо создавший риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавший риск возникновения нового заболевания1;	20% стоимости за вызов скорой медицинской помощи за счет средств ОМС*
1.1.2.	более 100 процентов от норматива, установленного территориальной программой государственных гарантий
1.1.2.1.	не повлекший за собой причинение вреда здоровью, не создавший риска прогрессирования имеющегося заболевания, не создавший риска возникновения нового заболевания;	10% стоимости за вызов скорой медицинской помощи за счет средств ОМС*
1.1.2.2.	повлекший за собой причинение вреда здоровью, либо создавший риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавший риск возникновения нового заболевания;	50% стоимости за вызов скорой медицинской помощи за счет средств ОМС*
1.2.	Необоснованный отказ застрахованным лицам в оказании скорой медицинской помощи в соответствии с территориальной программой ОМС (устанавливается по обращениям застрахованных лиц или их представителей), в том числе:
1.2.1.	не повлекший за собой причинение вреда здоровью, не создавший риска прогрессирования имеющегося заболевания, не создавший риска возникновения нового заболевания;	-	50% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы ОМС в расчете на одно застрахованное лицо в год
1.2.2.	повлекший за собой причинение вреда здоровью, либо создавший риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавший риск возникновения нового заболевания;	-	100% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы ОМС в расчете на одно застрахованное лицо в год
1.2.3.	приведший к летальному исходу (за исключением случаев отказа застрахованного лица, оформленного в установленном порядке)	-	200% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы ОМС в расчете на одно застрахованное лицо в год
1.3.	Необоснованный отказ застрахованным лицам в оказании скорой медицинской помощи при наступлении страхового случая за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, в том числе:
1.3.1.	не повлекший за собой причинение вреда здоровью, не создавший риска прогрессирования имеющегося заболевания, не создавший риска возникновения нового заболевания;	-	50% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы ОМС в расчете на одно застрахованное лицо в год
1.3.2.	повлекший за собой причинение вреда здоровью, либо создавший риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавший риск возникновения нового заболевания;	-	100% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы ОМС в расчете на одно застрахованное лицо в год
1.3.3.	приведший к летальному исходу (за исключением случаев отказа застрахованного лица, оформленного в установленном порядке)	-	200% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы ОМС в расчете на одно застрахованное лицо в год
1.4.	Взимание платы с застрахованных лиц за оказанную скорую медицинскую помощь:
1.4.1.	предусмотренную территориальной программой обязательного медицинского страхования;	100% стоимости за вызов скорой медицинской помощи за счет средств ОМС*	100% возврата средств, необоснованно затраченных застрахованным лицом
1.4.2.	при наступлении страхового случая за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном базовой программой ОМС.	100% стоимости за вызов скорой медицинской помощи за счет средств ОМС*	100% возврата средств, необоснованно затраченных застрахованным лицом
Раздел 2. Отсутствие информированности застрахованного населения
2.1.	Отсутствие на официальном сайте медицинской организации в сети Интернет следующей информации:
2.1.1.	об условиях оказания скорой медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, в том числе о сроках ожидания медицинской помощи;		25% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы ОМС в расчете на одно застрахованное лицо в год
2.1.2.	о показателях доступности и качества медицинской помощи.	-	25% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы ОМС в расчете на одно застрахованное лицо в год
Раздел 3. Дефекты медицинской помощи/нарушения при оказании медицинской помощи
3.1.	Доказанные в установленном порядке:
3.1.1.	нарушение врачебной этики и деонтологии работниками медицинской организации (устанавливаются по обращениям застрахованных лиц);	-	100% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы ОМС в расчете на одно застрахованное лицо в год
3.1.2.	разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, в том числе после смерти человека, лицам, которым они стали известны при обучении, исполнении трудовых, должностных, служебных и иных обязанностей, установленное по обращению застрахованного лица путем проведения административного расследования администрацией медицинской организации или мер, принятых компетентными органами;	-	100% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы ОМС в расчете на одно застрахованное лицо в год
3.1.3.	несоблюдение врачебной тайны, в том числе конфиденциальности персональных данных, используемых в медицинских информационных системах, установленное компетентными органами по обращению застрахованного лица.	-	100% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы ОМС в расчете на одно застрахованное лицо в год
3.2.	Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий в соответствии с порядком оказания медицинской помощи и (или) стандартами медицинской помощи:
3.2.1.	не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица;	10% стоимости за вызов скорой медицинской помощи за счет средств ОМС*
3.2.2.	приведших к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке);	50% стоимости за вызов скорой медицинской помощи за счет средств ОМС*
3.2.3.	приведших к летальному исходу (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке);	100% стоимости за вызов скорой медицинской помощи за счет средств ОМС*	200% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы ОМС в расчете на одно застрахованное лицо в год
3.3.	Выполнение непоказанных, неоправданных с клинической точки зрения, не регламентированных стандартами медицинской помощи мероприятий:
3.3.1.	приведших к удорожанию стоимости лечения при отсутствии отрицательных последствий для состояния здоровья застрахованного лица.	10% стоимости за вызов скорой медицинской помощи за счет средств ОМС*
3.3.2.	приведших к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке).	20% стоимости за вызов скорой медицинской помощи за счет средств ОМС*
3.3.3.	необоснованная транспортировка застрахованного лица	100% стоимости за вызов скорой медицинской помощи за счет средств ОМС*
3.4.	Преждевременное с клинической точки зрения прекращение проведения лечебных мероприятий при отсутствии клинического эффекта (кроме оформленных в установленном порядке случаев отказа от лечения).
3.4.1.	не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица;	10% стоимости за вызов скорой медицинской помощи за счет средств ОМС*
3.4.2.	приведших к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке).	20% стоимости за вызов скорой медицинской помощи за счет средств ОМС*
3.4.3.	приведших к летальному исходу (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке);	100% стоимости за вызов скорой медицинской помощи за счет средств ОМС*
3.5.	Повторное обоснованное обращение застрахованного лица за оказанием скорой медицинской помощью по поводу того же заболевания в течение 24 часов (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения при первичном обращении за оказанием скорой медицинской помощи, оформленном в установленном порядке).	20% стоимости за вызов скорой медицинской помощи за счет средств ОМС*
3.6.	Действие или бездействие при оказании скорой медицинской помощи, обусловившее развитие нового заболевания застрахованного лица (развитие ятрогенного заболевания).	100% стоимости за вызов скорой медицинской помощи за счет средств ОМС*
3.7.	Необоснованное назначение лекарственной терапии; одновременное назначение лекарственных средств - синонимов, аналогов или антагонистов по фармакологическому действию и т.п., связанное с риском для здоровья пациента и/или приводящее к удорожанию лечения.	10% стоимости за вызов скорой медицинской помощи за счет средств ОМС*
3.8.	Наличие расхождений диагноза основного заболевания (травмы) скорой медицинской помощи и клинического диагноза, установленного в приемном отделении медицинской организации, оказывающей скорую медицинскую помощь на госпитальном этапе.	10% стоимости за вызов скорой медицинской помощи за счет средств ОМС*
Раздел 4. Дефекты оформления первичной медицинской документации в медицинской организации
4.1.	Непредставление медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу скорой медицинской помощи без объективных причин.	100% стоимости за вызов скорой медицинской помощи за счет средств ОМС*	50% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы ОМС в расчете на одно застрахованное лицо в год
4.2.	Дефекты оформления медицинской документации, препятствующие проведению медико-экономической экспертизы и/или экспертизы качества медицинской помощи (невозможность оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер и условия предоставления медицинской помощи).	15% стоимости за вызов скорой медицинской помощи за счет средств ОМС*
4.2.1	отсутствие в первичной документации: информированного добровольного согласия застрахованного лица на медицинское вмешательство (за исключением случаев, предусмотренных п. 9 ст. 20 ФЗ от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан РФ") или отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства и (или) письменного согласия на лечение, в установленных законодательством Российской Федерации случаях.	15% стоимости за вызов скорой медицинской помощи за счет средств ОМС*
4.3.	Наличие признаков фальсификации медицинской документации (дописки, исправления, "вклейки", полное переоформление, с умышленным искажением сведений о проведенных диагностических и/или лечебных мероприятиях, клинической картине заболевания).	100% стоимости за вызов скорой медицинской помощи за счет средств ОМС*	100% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы ОМС в расчете на одно застрахованное лицо в год
4.4.	Несоответствие данных медицинской документации данным счета и реестра счетов на оплату скорой медицинской помощи, в том числе:
4.4.1.	включение в счет и реестр счетов случаев, не подтвержденных медицинской документацией;	100% стоимости за вызов скорой медицинской помощи за счет средств ОМС*
4.4.2.	несоответствие сроков лечения, согласно медицинской документации, срокам, указанным в реестре счета.	10% стоимости за вызов скорой медицинской помощи за счет средств ОМС*
4.4.3.	несоответствие диагноза, согласно первичной медицинской документации, застрахованного лица диагнозу, указанному в реестре счета.	5% стоимости за вызов скорой медицинской помощи за счет средств ОМС*
Раздел 5. Нарушения в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов
5.1.	Нарушения, связанные с оформлением и предъявлением на оплату счетов и реестров счетов, в том числе:
5.1.1.	наличие ошибок и/или недостоверной информации в реквизитах счета;	100% стоимости за вызов скорой медицинской помощи за счет средств ОМС*
5.1.2.	сумма счета не соответствует итоговой сумме предоставленной медицинской помощи по реестру счетов;	100% стоимости за вызов скорой медицинской помощи за счет средств ОМС*
5.1.3.	наличие незаполненных полей реестра счетов, обязательных к заполнению;	100% стоимости за вызов скорой медицинской помощи за счет средств ОМС*
5.1.4.	некорректное заполнение полей реестра счетов;	100% стоимости за вызов скорой медицинской помощи за счет средств ОМС*
5.1.5.	заявленная сумма по позиции реестра счетов не корректна (содержит арифметическую ошибку);	100% стоимости за вызов скорой медицинской помощи за счет средств ОМС*
5.1.6.	дата оказания медицинской помощи в реестре счетов не соответствует отчетному периоду/ периоду оплаты.	100% стоимости за вызов скорой медицинской помощи за счет средств ОМС*
5.1.7.	несоответствие кода услуги диагнозу, полу, возрасту, профилю отделения	100% стоимости за вызов скорой медицинской помощи за счет средств ОМС*
5.2.	Нарушения, связанные с определением принадлежности застрахованного лица к страховой медицинской организации:
5.2.1.	включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи лицу, застрахованному другой страховой медицинской организацией;	100% стоимости за вызов скорой медицинской помощи за счет средств ОМС*
5.2.2.	Введение в реестр счетов недостоверных персональных данных застрахованного лица, приводящее к невозможности его полной идентификации (ошибки в серии и номере полиса ОМС, адресе и т.д.);	100% стоимости за вызов скорой медицинской помощи за счет средств ОМС*
5.2.3.	включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи застрахованному лицу, получившему полис ОМС на территории другого субъекта РФ;	100% стоимости за вызов скорой медицинской помощи за счет средств ОМС*
5.2.4.	включение в реестры счетов случаев оказания медицинской помощи, предоставленной категориям граждан, не подлежащим страхованию по ОМС на территории РФ.	100% стоимости за вызов скорой медицинской помощи за счет средств ОМС*
5.3.	Нарушения, связанные с необоснованным применением тарифа на медицинскую помощь.	100% стоимости за вызов скорой медицинской помощи за счет средств ОМС*
5.4.	Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи специалистом, не имеющим сертификата или свидетельства об аккредитации по профилю оказания медицинской помощи.	100% стоимости за вызов скорой медицинской помощи за счет средств ОМС*
5.5.	Нарушения, связанные с повторным или необоснованным включением в реестр счетов медицинской помощи:
5.5.1.	позиция реестра счетов оплачена ранее (повторное выставление счета на оплату случаев оказания медицинской помощи, которые были оплачены ранее);	100% стоимости за вызов скорой медицинской помощи за счет средств ОМС*
5.5.2.	дублирование случаев оказания медицинской помощи в одном реестре;	100% стоимости за вызов скорой медицинской помощи за счет средств ОМС*

1 После разбора и доказанные нарушения в установленном порядке

* при определении размера снижения оплаты учитывается норматив финансовых затрат на 1 вызов скорой медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования, утвержденный действующей Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Приморском крае.