Приложение. Петиционный лист

Приложение

к Положению о собраниях

и конференциях граждан

в городском округе

ЗАТО Большой Камень

                         ПЕТИЦИОННЫЙ ЛИСТ

________________________________________________________________________

     (наименование территории, на которой проводится собрание)

    Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу о выдвижении

________________________________________________________________________

                              (Ф.И.О.)

________________________________________________________________________

                          (адрес делегата)

делегатом на конференцию жителей по вопросу_____________________________

________________________________________________________________________

                        (формулировка вопроса)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Адрес места жительства	Дата подписания листа	Подпись

Петиционный лист удостоверяю ___________________________________________

                                         (фамилия, имя, отчество,

________________________________________________________________________

         дата рождения, место жительства собиравшего подписи)

                                               _________________________

                                                        (подпись)

                                               _________________________

                                                          (дата)

Уполномоченный инициативной группы _____________________________________

                                         (фамилия, имя, отчество,

________________________________________________________________________

  дата рождения, место жительства уполномоченного инициативной группы)

                                               _________________________

                                                        (подпись)

                                               _________________________

                                                           (дата)