Приложение 1. Форма заявления

Приложение 1
к Порядку оказания финансовой поддержки
субъектам малого и среднего предпринимательства
Артемовского городского округа

Форма

                                    В управление потребительского рынка и

                                    предпринимательства администрации

                                    Артемовского городского округа

                                    _____________________________________

                                                 (от кого)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу предоставить субсидию:

     субъекту малого   и среднего    предпринимательства,   производящему

и реализующему товары (работы, услуги), предназначенные   для внутреннего

рынка Российской Федерации, на возмещение части затрат, связанных с:

/-\

| | (*) приобретением основных средств (за исключением легкового

| | автотранспорта), организацией и оснащением рабочих мест (за

| | исключением расходов на пополнение оборотных средств и оплату труда);

\-/

/-\

| | уплатой лизинговых платежей по договору финансовой аренды (лизинга);

\-/

/-\

| | началом предпринимательской деятельности;

\-/

/-\

| |повышением энергоэффективности производства;

\-/

(*) - в символе нужное отметить знаком "V"

1. Сведения о субъекте малого и среднего предпринимательства:
Полное наименование организации в соответствии с учредительными документами _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ Ф.И.О. индивидуального предпринимателя ________________________________ _______________________________________________________________________ Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) _______________________ Код причины постановки на учет (КПП) __________________________________ Дата государственной регистрации: "_____" ________________________ года
2. Почтовый адрес субъекта малого или среднего предпринимательства:
местонахождение юридического лица или место жительства индивидуального предпринимателя:		место осуществления деятельности:
Город __________________________ Улица __________________________ N дома __________, N к. ________		Город ______________________________ Улица ______________________________ N дома _____________, N к. _________
3. Банковские реквизиты:
р/с ______________________________ в банке ___________________________ к/с ______________________________ БИК ________________________________
4. Сведения о руководителе:
Должность ____________________________________________________________ Ф.И.О. (полностью) ___________________________________________________ ______________________________________________________________________ тел.: ____________, моб. тел.: _________________ эл. адрес ___________
5. Основные виды экономической деятельности (в соответствии с кодами ОКВЭД)			Доля доходов в выручке (%)
			За предшествующий год		За отчетный период текущего года
6. Размер субсидии к возмещению (в рублях)
7. Перечень прилагаемых к заявлению документов:
N п/п	Наименование документа с указанием даты и номера (при наличии)			Количество листов

     Настоящим подтверждаю:

     1.   В  соответствии  со  статьями  4,  14  Федерального  закона  от

24.07.2007  N  209-ФЗ "О развитии малого и среднего предпринимательства в

Российской Федерации":

     являюсь субъектом малого (среднего предпринимательства):

     а)    средняя   численность  работников  (не  превышает  предельного

значения  до  ста  человек  включительно  -  для  малых; от ста одного до

двухсот пятидесяти человек включительно - для средних):

     за    предшествующий  календарный  год  составляет  ________________

человек;

     б)  выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета налога на

добавленную  стоимость  не  превышает  предельного  значения (до 400 млн.

рублей - для малых; до 1000 млн. рублей - для средних):

     за   предшествующий  календарный  год  составляет  _________________

рублей;

     в)    суммарная    доля   участия  Российской  Федерации,  субъектов

Российской  Федерации, муниципальных образований, иностранных юридических

лиц,    иностранных   граждан,  общественных  и  религиозных  организаций

(объединений),  благотворительных  и  иных фондов в уставном (складочном)

капитале (паевом фонде) (%) __________________;

     суммарная    доля   участия,  принадлежащая  одному  или  нескольким

юридическим    лицам,    не   являющимся  субъектами  малого  и  среднего

предпринимательства,     в    уставном    (складочном)    капитале    (%)

_________________________.

     2.    Не    отношусь   к  категориям  субъектов  малого  и  среднего

предпринимательства,  в отношении которых не может оказываться поддержка,

указанным  в  частях  3,  4 статьи 14 Федерального   закона от 24.07.2007

N 209-ФЗ "О  развитии  малого и среднего предпринимательства в Российской

Федерации":

     не являюсь участником соглашения о разделе продукции;

     не   являюсь  кредитной  организацией,  страховой  организацией  (за

исключением    потребительских    кооперативов),  инвестиционным  фондом,

негосударственным  пенсионным  фондом,  профессиональным участником рынка

ценных бумаг, ломбардом;

     не  осуществляю  предпринимательскую  деятельность  в сфере игорного

бизнеса;

     не  являюсь  в  порядке,  установленном законодательством Российской

Федерации  о  валютном  регулировании  и  валютном контроле, нерезидентом

Российской    федерации,    за    исключением   случаев,  предусмотренных

международными договорами Российской Федерации;

     не  осуществляю  производство  и  реализацию  подакцизных товаров, а

также добычу и реализацию полезных ископаемых.

     3.    Зарегистрирован    в    установленном  порядке  на  территории

Артемовского городского округа.

     4.    Не    нахожусь   в  состоянии  реорганизации,  ликвидации  или

банкротства.

     5.  Даю  согласие  на  представление  налоговыми органами управлению

потребительского  рынка  и предпринимательства администрации Артемовского

городского округа документов и сведений в отношении заявителя.

     6. Применяемая система налогообложения:

     в текущем _________ году __________________________________________;

     в предшествующем отчетном _________ году __________________________.

     7.    Не  имею  задолженности  по  уплате  налогов,  сборов  и  иных

обязательных  платежей,  подлежащих  уплате  в  бюджеты бюджетной системы

Российской   Федерации  в  соответствии  с  законодательством  Российской

Федерации.

     8. Не возражаю против выборочной проверки информации.

     9.  Даю  согласие  на  обработку  моих  персональных  данных в целях

получения  государственной  или  муниципальной  поддержки  и доступ к ней

любых  заинтересованных  лиц  (под  персональными данными подразумевается

любая  информация,  имеющая  ко мне отношение как к субъекту персональных

данных,  в том числе фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, адрес

проживания и любая другая информация).

     Я  уведомлен  и  понимаю,  что  под  обработкой  персональных данных

подразумевается  сбор,  систематизация,  накопление,  хранение, уточнение

(обновление,  изменение),  использование  (в том числе включение в реестр

субъектов  малого  и среднего предпринимательства - получателей поддержки

и  размещение  на  официальном сайте в информационно-телекоммуникационной

сети  Интернет в соответствии с требованиями статьи 8 Федерального закона

от  24.07.2007 N 209-ФЗ "О развитии малого и среднего предпринимательства

в    Российской    Федерации")  и  любые  другие  действия  (операции)  с

персональными данными.

     С условиями предоставления субсидии ознакомлен и согласен.

     Достоверность представленной информации гарантирую.

     Согласен  на  осуществление  администрацией  Артемовского городского

округа    и    органами    финансового    контроля   проверок  соблюдения

_______________________    (наименование  получателя  субсидии)  условий,

целей и порядка предоставления субсидии.

Руководитель Субъекта /          ________________________ _______________

Индивидуальный предприниматель           Ф.И.О.               подпись

Дата

М.П.