Приложение. Заявка на аккредитацию журналиста СМИ при Администрации Приморского края (оформляется на официальном бланке)

ГАРАНТ:

По-видимому, предполагается дополнить названный приказ приложением в редакции настоящего приложения

Форма

Приложение
к приказу департамента информационной
политики Приморского края

                                                            В департамент

                                                  информационной политики

                                                         Приморского края

                                  ЗАЯВКА

                      на аккредитацию журналиста СМИ

                    при Администрации Приморского края

                    (оформляется на официальном бланке)

Заявитель _______________________________________________________________

                       (Полное наименование юридического лица)

Наименование СМИ ________________________________________________________

                                      (наименование СМИ)

Прошу рассмотреть заявку на аккредитацию журналиста _____________________

                                                       (ФИО, должность)

при Администрации Приморского края.

Сведения о СМИ:

N п/п	Наименование	Сведения
1.	Учредитель(соучредители)
2.	Почтовый и электронный адреса учредителей (при наличии)
3.	Номера телефона и телефакса учредителей (при наличии)
4.	Периодичность выпуска, максимальный объем и тираж (для периодических печатных изданий)
5.	Тематика и (или) специализация
6.	Территория и форма распространения
7.	ФИО главного редактора
8.	Адрес, в том числе почтовый и электронный (при наличии)
9.	Номера телефонов и телефаксов
10.	Перечень оборудования прессы, радио, телевидения, которые журналисты СМИ намерены использовать для профессиональных действий

Перечень прилагаемых документов:

________________________________________________

________________________________________________

________________________________________________

Главный редактор ____________________________ (ФИО)

                          (подпись)

Форма разработана департаментом информационной политики Приморского края.