Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу департамента труда и социального развития
Приморского края "О внесении изменений в приказ
департамента труда и социального развития Приморского края
от 10 октября 2014 года N 539
"Об утверждении Порядка формирования и ведения
регистра получателей социальных услуг на территории Приморского края"
от 12.12.2014 N 781

"Приложение N 1
к Порядку формирования и ведения Регистра получателей
социальных услуг на территории Приморского края,
утвержденному приказом департамента труда и социального
развития Приморского края от 10.10.2014 N 539"

Форма

                                     РЕГИСТР ПОЛУЧАТЕЛЕЙ СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ В ПРИМОРСКОМ КРАЕ

N п/п	Фамили- я, имя, отчест- во	дата рождения	пол	адрес (место жите- льства ), конта- ктный теле- фон	страхо- вой номер индиви- дуаль- ного лицево- го счета	серия, номер паспорта или документа, удостове- ряющего личность, дата выдачи, наименова- ние органа их выдавшего	дата обраще- ния	дата оформ- ления и номер индиви- дуаль- ной програ- ммы	дата и номер заключен- ного договора на предостав- ление социальных услуг	усло- вия предо- став- ления социа- льных услуг	перечень предос- тавляе- мых социаль- ных услуг	периодич- ность предоста- вления услуг	тарифы на предо- став- ляемые социа- льные услуги	стои- мость социа- льных услуг для полу- чателя	источ- ник финан- сиро- вания	резуль- тат предос- тавле- ния социа- льной услуги
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17
1. Краевые государственные организации социального обслуживания:
2. Негосударственные организации социального обслуживания:
3. Индивидуальные предприниматели, осуществляющие социальное обслуживание:

Форма разработана департаментом труда и социального развития Приморского края