Приложение N 2

Приложение N 2
к приказу департамента труда и социального развития
Приморского края "О внесении изменений в приказ
департамента труда и социального развития Приморского края
от 10 октября 2014 года N 539
"Об утверждении Порядка формирования и ведения
регистра получателей социальных услуг на территории Приморского края"
от 12.12.2014 N 781

"Приложение N 2
к Порядку формирования и ведения Регистра получателей
социальных услуг на территории Приморского края,
утвержденному приказом департамента труда и социального
развития Приморского края от 10.10.2014 N 539"

Форма

                                  СВЕДЕНИЯ О ПОЛУЧАТЕЛЯХ СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ, ПРЕДОСТАВЛЯЕМЫХ

                                                                                 ______________________________________________________

                                                                                    (полное наименование поставщика социальных услуг)

N п/п	Фами- лия, имя, отче- ство	дата рож- дения	пол	адрес (место жительст- ва), контакт- ный телефон	страхо- вой номер индиви- дуально- го лицевого счета	серия, номер паспорта или документа, удостове- ряющего личность, дата выдачи, наименова- ние органа их выдавшего	дата обраще- ния	дата оформ- ления и номер инди- видуа- льной прог- раммы	дата и номер заключен- ного договора на предоста- вление социаль- ных услуг	условия предос- тавле- ния социа- льных услуг	пере- чень предос- тавляе- мых социа- льных услуг	перио- дич- ность предос- тавле- ния услуг	тарифы на предос- тавляе- мые социа- льные услуги	стои- мость социаль- ных услуг для получа- теля	источ- ник финан- сирова- ния	резу- льтат предо- став- ления социа- льной услуги
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17

Форма разработана департаментом труда и социального развития Приморского края