Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению администрации
городского округа ЗАТО город Фокино
от 04.12.2014 N 2694-па

Приложение N 1
к Административному регламенту отдела
архитектуры и градостроительства администрации
городского округа ЗАТО город Фокино по предоставлению
муниципальной услуги "Выдача документа о присвоении
наименований улицам, площадям и иным территориям
проживания граждан в городском округе, а также
об установлении нумерации домов,
расположенных на территории городского округа"

                                                               Начальнику

                                  отдела архитектуры и градостроительства

                                          администрации городского округа

                                                        ЗАТО город Фокино

                                  _______________________________________

                                                                    (ФИО)

                                  от ____________________________________

                                 (ФИО физического лица, адрес проживания;

                                          наименование юридического лица,

                                                     его местонахождение)

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  в лице ________________________________

                                    (ФИО представителя; данные документа,

                                          подтверждающего его полномочия)

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                                       контактный телефон

                                  _______________________________________

                                                адрес для корреспонденции

                                  _______________________________________

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу   внести  в   перечень  наименований  улиц,  площадей  и  иных

территорий проживания граждан ___________________________________________

следующий элемент улично-дорожной сети: _________________________________

   (улицу площадь, иную территорию проживания граждан в городском округе)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Прилагаемые документы:

     1)    копия    документа,    удостоверяющего    личность   заявителя

(заявителей),  являющегося  физическим лицом, либо личность представителя

физического или юридического лица;

     2)    копия    документа,    удостоверяющего    права   (полномочия)

представителя  физического  или  юридического  лица,  если  с  заявлением

обращается представитель заявителя (заявителей):

     3)  проектная  документация,  отображающая  элементы улично-дорожной

сети  (переулок,  проезд,  улица,  проспект,  площадь)  и иные территории

проживания   граждан  в  городском  округе  ЗАТО  город  Фокино,  которым

требуется присвоить наименование.

     Способ получения результата:

     лично                       по почте

     "_____"_______20       ________________     __________________

                                подпись                  ФИО