Приложение N 3

Приложение N 3
к постановлению Администрации Приморского края
от 23 декабря 2014 года N 543-па

"Приложение N 5
к Порядку предоставления регионального
материнского (семейного) капитала

Форма

Начальнику отдела по ____________________________________________

_________________________________________________________________

департамента труда и социального развития Приморского края

от ______________________________________________________________

_________________________________________________________________

зарегистрированного (ой) по адресу: _____________________________

_________________________________________________________________

Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность:

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

контактный телефон: _____________________________________________

электронный адрес: ______________________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ N ______

о распоряжении средствами регионального материнского (семейного) капитала

     Прошу  перечислить средства  регионального материнского  (семейного)

капитала на

     1. на улучшение жилищных условий:

     на приобретение (строительство) жилого помещения;

     на  строительство,  реконструкцию  объекта индивидуального жилищного

строительства;

     на  погашение  основного  долга  и  уплату процентов по кредитам или

займам на приобретение (строительство) жилого помещения.

     2.  на  проведение  капитального  и  (или)  текущего  ремонта жилого

помещения:

     расходы на приобретение строительных и отделочных материалов;

     расходы,  связанные  с работами или услугами по капитальному и (или)

текущему  ремонту,  включая  расходы  на  ремонт  сетей  электро-, водо-,

газоснабжения  и  канализации  или ремонт автономных источников электро-,

водо-, газоснабжения и канализации.

     3. на получение образования ребенком (детьми) в:

     государственной        или       муниципальной       образовательной

организации;

     частной образовательной организацией.

     4. на оказание медицинских услуг:

     на оплату медицинской помощи в медицинских организациях;

     на  приобретение  лекарственных  препаратов  и  изделий медицинского

назначения по рецептам врача.

     5.  использование  остатка  средств РМК, не превышающих 10 процентов

от размера

     -  в  квадрате  напротив  выбранного  вида  помощи  поставить знак -

галочку

     в размере _________ руб. __________ коп. ___________________________

                                                    (сумма прописью)

     Назначенные мне по данному заявлению выплаты прошу перечислять:

на лицевой счет: ______________________, открытый в _____________________

                 (номер лицевого счета)                 (наименование

                                                   кредитной организации)

в почтовое отделение: _____________________________

                       (номер почтового отделения)

_____ ____________ 20____ г.   __________________________________________

                                (Ф.И.О. заявителя)   (подпись заявителя)

     С    порядком   предоставления  средств  регионального  материнского

(семейного) капитала ознакомлен (а).

     Согласен (на)   на    проведение  в  случае  необходимости  проверки

информации, указанной в данном заявлении и прилагаемых документах.

Сведения о законном представителе или представителе по доверенности:

Фамилия                    Имя                    Отчество

       ________________      ________________           _________________

Адрес места жительства (пребывания)

                                   ______________________________________

_________________________________________________________________________

Реквизиты документа, удостоверяющего личность

                                             ____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Реквизиты документа, удостоверяющего полномочия

                                               __________________________

_________________________________________________________________________

     Опись документов, прилагаемых к заявлению гражданина _______________

N п/п	Наименование документа	Количество (шт.)
1	Копия документа, удостоверяющего личность гражданина РФ
2	Документы, подтверждающие регистрацию по месту жительства (пребывания) на территории Приморского края
3	Копия свидетельства о рождении ребенка
4
5
6
7
8
9
10
11
12

     Опись документов, прилагаемых к заявлению по  требованию  гражданина

_________________________________________________________________________

     Документы для назначения заявленных выплат в количестве "_____" штук

принял "____" _________ 20___ г.

                                 _________   ________________________

                                  (подпись)   (Ф.И.О., специалиста,

                                              наименование организации)

Наличие документов проверил

                                 _________   ________________________

                                 (подпись)    (Ф.И.О., специалиста,

                                             наименование организации)

Наличие документов проверил

                                 _________   __________________________

                                 (подпись)   (Ф.И.О., специалист отдела)

Форма разработана департаментом труда и социального развития Приморского края.".