Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению Администрации Приморского края
от 23 декабря 2014 года N 543-па

"Приложение N 2
к Порядку предоставления регионального
материнского (семейного) капитала

Форма

Начальнику отдела по

__________________________________________________

департамента труда и социального развития Приморского края

от _______________________________________________

________________________________________________ -

зарегистрированного (ой) по адресу: _________________________

________________________________________________ -

Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность:

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

контактный телефон: _________________________________________

электронный адрес: _______________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ N ______

Прошу  выдать  мне  сертификат  на  региональный  материнский  (семейный)

капитал, в связи с рождением ребенка

_______________________________________________________________________ -

                         (фамилия, имя, отчество

_______________________________________________________________________ _

                         и дата рождения ребенка)

     Заявляю, что на момент подачи обращения, моя семья состоит из:

N п/п	Фамилия, имя, отчество членов семьи	Дата рождения	Степень родства
1.			заявитель
2.
3.
4.
5.

     Согласен    (а)  с  тем,  что  мое  заявление  будет  рассмотрено  в

соответствии    с  действующим  порядком  предоставления  указанной  мною

единовременной дополнительной меры социальной поддержки.

     Подтверждаю,    что    с    порядком   предоставления  регионального

материнского (семейного) капитала ознакомлен (а).

     Уведомлен (а)    о    том,   что  размер  регионального  материнского

(семейного) капитала определяется на дату обращения.

     Обязуюсь  региональный  материнский  (семейный) капитал направить на

цели, предусмотренные Законом Приморского края от 29.12.2004 N 206-КЗ.

     _____ _________ 20 ____ г.   ________________    ___________________

                                 (Ф.И.О. заявителя)   (подпись заявителя)

Сведения о законном представителе или представителе по доверенности:

Фамилия                    Имя                    Отчество

       ________________      ________________           _________________

Адрес места жительства (пребывания)

                                   ______________________________________

_________________________________________________________________________

Реквизиты документа, удостоверяющего личность

                                             ____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Реквизиты документа, удостоверяющего полномочия

                                               __________________________

_________________________________________________________________________

     Опись документов, прилагаемых к заявлению гражданина _______________

N п/п	Наименование документа	Количество (шт.)
1	Копия документа, удостоверяющего личность гражданина РФ
2	Копия свидетельства о рождении ребенка
3	Документ, подтверждающий регистрацию по месту жительства (пребывания)
4
5
6
7
8
9
10

     Опись документов, прилагаемых к заявлению по  требованию  гражданина

_________________________________________________________________________

     Документы для назначения заявленных выплат в количестве "_____" штук

принял "____" _________ 20___ г.

                                 _________   ________________________

                                  (подпись)   (Ф.И.О., специалиста,

                                              наименование организации)

Наличие документов проверил

                                 _________   ________________________

                                 (подпись)    (Ф.И.О., специалиста,

                                             наименование организации)

Наличие документов проверил

                                 _________   __________________________

                                 (подпись)   (Ф.И.О., специалист отдела)

Форма разработана департаментом труда и социального развития Приморского края.".