Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению Администрации Приморского края
от 23 декабря 2014 года N 543-па

"Приложение N 4
к Порядку предоставления регионального
материнского (семейного) капитала

Форма

Начальнику отдела по ____________________________________________

_________________________________________________________________

департамента труда и социального развития Приморского края

от ______________________________________________________________

_________________________________________________________________

зарегистрированного (ой) по адресу: _____________________________

_________________________________________________________________

Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность:

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

контактный телефон: _____________________________________________

электронный адрес: ______________________________________________

                            ЗАЯВЛЕНИЕ N ______

       о выдаче дубликата сертификата на региональный материнский

                            (семейный капитал)

    Прошу  выдать  мне дубликат  сертификата на региональный  материнский

(семейный)   капитал   взамен   испорченного,   утраченного   сертификата

на    региональный    материнский     (семейный)    капитал,    выданного

(нужное подчеркнуть)

_______ ___________ 20___ г.  отделом по ________________________________

________________________________________________________________________,

в связи с

_________________________________________________________________________

           (указываются причины порчи или утраты сертификата)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Заявляю, что на момент подачи обращения, моя семья состоит из:

N п/п	Фамилия, имя, отчество членов семьи	Дата рождения	Степень родства
1.			заявитель
2.
3.
4.
5.

_____ ____________ 20____ г.   __________________________________________

                                (Ф.И.О. заявителя)   (подпись заявителя)

Сведения о законном представителе или представителе по доверенности:

Фамилия                    Имя                    Отчество

       ________________      ________________           _________________

Адрес места жительства (пребывания)

                                   ______________________________________

_________________________________________________________________________

Реквизиты документа, удостоверяющего личность

                                             ____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Реквизиты документа, удостоверяющего полномочия

                                               __________________________

_________________________________________________________________________

     Опись документов, прилагаемых к заявлению гражданина _______________

N п/п	Наименование документа	Количество (шт.)
1	Копия документа, удостоверяющего личность гражданина РФ
2	Копия свидетельства о рождении ребенка
3	Документ, подтверждающий регистрацию по месту жительства (пребывания)
4
5
6
7
8
9
10

     Опись документов, прилагаемых к заявлению по  требованию  гражданина

_________________________________________________________________________

     Документы для назначения заявленных выплат в количестве "_____" штук

принял "____" _________ 20___ г.

                                 _________   ________________________

                                  (подпись)   (Ф.И.О., специалиста,

                                              наименование организации)

Наличие документов проверил

                                 _________   ________________________

                                 (подпись)    (Ф.И.О., специалиста,

                                             наименование организации)

Наличие документов проверил

                                 _________   __________________________

                                 (подпись)   (Ф.И.О., специалист отдела)

Форма разработана департаментом труда и социального развития Приморского края.".