Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Департамента труда и социального развития Приморского края от 22 декабря 2014 г. N 797 "Об утверждении Порядка признания гражданина нуждающимся в социальном обслуживании в Приморском крае" (утратил силу)
- Приложение
- Приложение N 2. Акт материально-бытового обследования для определения индивидуальной потребности гражданина в предоставлении социальных услуг
Приложение N 2. Акт материально-бытового обследования для определения индивидуальной потребности гражданина в предоставлении социальных услуг
Приложение N 2
к Порядку признания гражданина нуждающимся в
социальном обслуживании, утвержденному приказом
департамента труда и социального
развития Приморского края
от "22" декабря 2014 года N 797
АКТ МАТЕРИАЛЬНО-БЫТОВОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ
ДЛЯ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ИНДИВИДУАЛЬНОЙ ПОТРЕБНОСТИ ГРАЖДАНИНА
В ПРЕДОСТАВЛЕНИИ СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ
___________________________________________муниципальный район______________________________ населенный пункт
_____________________________________________________________________________________________________________
(Ф.И.О. обследуемого)
1. Персональные данные
/-\ /-\
Дата рождения "____"_________ 19__г. Пол: муж. \-/ жен. \-/
Паспорт: серия_______ номер_______ выдан "___"________20__г. кем_____________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
Предприятие с которого ушел на пенсию:_______________________________________________________________________
________________ Адресные данные:____________________________________________________________________________
Зарегистрирован Фактически проживает
Телефон:_______________ Код подъезда:________________________________________________________________________
Льготный статус:
/-\ /-\ /-\
Инвалиды ВОВ: \-/ Труженик тыла \-/ Инвалид по общему заболеванию: \-/
/-\ /-\ /-\
I группа \-/ Н/летний узник \-/ I Группа \-/
/-\ /-\ /-\
II группа \-/ Житель блокадного Ленинграда \-/ II Группа \-/
/-\ /-\ /-\
Участник ВОВ \-/ Ветеран труда \-/ III Группа \-/
/-\ /-\
Вдова УВОВ \-/ Реабилитированный \-/ Иное (указать)________________________
______________________________________
Семейный статус:
/-\ /-\
1. Одинокий \-/ 4. Одиноко проживающая супружеская пара: \-/
/-\ /-\
2. Одиноко проживающий \-/ 5. Проживает в семье близких родственников \-/
/-\ /-\
3. Одинокая супружеская пара \-/ 6. Проживает в семье родственников \-/
7. Иное (указать)____________________________________________________________________________________________
2. Условия проживания
/-\ /-\
Этаж____ Лифт \-/ Мусоропровод \-/
Жилищные условия по месту проживания:
/-------------------------------------------------------\ /-----------------------------------\
| Характеристика жилья | с |с частич.|без ком-ых| | Место проживания |
| |ком-ными|ком-ными | услуг | | |
| |услугами|услугами | | | |
|-------------------------+--------+---------+----------| |-----------------------------------|
|1. Частный дом | /-\ | /-\ | /-\ | |1 Собственное жилье /-\|
| | \-/ | \-/ | \-/ | | \-/|
|2._____-х комнатная | /-\ | /-\ | /-\ | |2 Жилье родственников /-\|
|квартира | \-/ | \-/ | \-/ | | \-/|
|3. Комната в коммунальной| /-\ | /-\ | /-\ | |3 Ведомственное жилье /-\|
|квартире | \-/ | \-/ | \-/ | | \-/|
| | /-\ | /-\ | /-\ | |4 Общежитие /-\|
|4. Общежитие | \-/ | \-/ | \-/ | | \-/|
| | /-\ | /-\ | /-\ | |5 Съемное жилье /-\|
|5. Барак | \-/ | \-/ | \-/ | | \-/|
\-------------------------------------------------------/ \-----------------------------------/
Качество жилья: Санитарное состояние:
/-\ /-\ /-\
1. Новое \-/ 3. Отремонтированное \-/ 1. Удовлетворительное \-/
/-\ /-\ /-\
2. Ветхое \-/ 4. Неотремонтированное \-/ 2. Неудовлетворительное \-/
Барьеры во внешнем окружении
/-\ /-\
1. Высокая лестница \-/ 6. Почтовое отделение далеко \-/
/-\ /-\
2. Колонка далеко от дома (метров___) \-/ 7. Нет продуктового магазина \-/
/-\ /-\
3. Нет медпункта \-/ 9. Нет продуктового рынка \-/
/-\ /-\
4. Медпункт далеко \-/ 10. Продуктовый рынок далеко \-/
/-\ /-\
5. Нет почтового отделения \-/ 7. Остановка общественного транспорта \-/
далеко (___метров)
ГАРАНТ:
Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником
3. Характеристики имущественного положения
Наличие предметов первой необходимости:
/-\ /-\ /-\
1. Холодильник \-/ 4. Эл. чайник \-/ 7. Спальное место \-/
/-\ /-\ /-\
2. Электрическая/газовая плита \-/ 5. Постельные принадлежности \-/ 8. Стол, стул \-/
/-\ /-\ /-\
3. Стиральная машинка \-/ 6. Кухонная утварь \-/ 9. Одежда, обувь \-/
4. Сведения о членах семьи, проживающих совместно с клиентом:
| Ф.И.О. | Степень родства |
Год рождения | Социаль- ный статус |
Место работы | Размер пенсии (дохода) (руб.) |
/-\ /-\
Проблемы и напряженная обстановка в семье: да \-/ нет \-/
5. Сведения о членах семьи, проживающих отдельно от клиента, в
соответствии со ст. 87, 88, 95 Семейного кодекса РФ обязанных содержать
своих нетрудоспособных, нуждающихся в помощи родителей
и заботиться о них. (со слов заявителя)
| Ф.И.О. | Степень родства |
Год рождения |
Домашний адрес, телефон |
Социальный статус |
Место работы |
Виды помощи и периодичность |
6. Состояние клиента
/-\ /-\ /-\
Зрение нормальное \-/ Ухудшение зрение \-/ Полное отсутствие зрения \-/
Слух и понимание речи на родном языке
/-\ /-\
1. Абсолютно нормальный слух и понимание \-/ 3. Плохой слух и понимание \-/
/-\ /-\
2. Пониженный слух и понимание \-/ 4. Абсолютное отсутствие слуха \-/
/-\
5. Клиент слышит, но не понимает \-/
Способность говорить и выражать мысли на родном языке
1. Абсолютно полная способность /-\ 3. Плохая способность говорить и /-\
говорить и выражать мысли \-/ выражать мысли \-/
2. Пониженная способность говорить /-\ 4. Полное отсутствие способности /-\
и выражать мысли \-/ говорить и выражать мысли \-/
Болевые ощущения при движении
/-\ /-\
1. Болевых ощущений при движении нет \-/ 3. Возникают каждый день, но не постоянно \-/
/-\ /-\
2. Возникают не каждый день \-/ 4. Все время \-/
7. Выполнение ежедневных физиологических и бытовых действий
Способность выполнять гигиенические процедуры
/-\ /-\
1. Может полностью выполнять \-/ 3. Может выполнять при посторонней помощи \-/
/-\ /-\
2. Надо предварительно расположить предметы \-/ 4. Выполняются полностью посторонним \-/
Способность надевать одежду
/-\ /-\
1. Может доставлять одежду, надевать и убирать \-/ 3. Может одеваться при посторонней помощи \-/
/-\ /-\
2. Может надевать, если подать одежду \-/ 4. Одевание выполняется другим человеком \-/
Мытье всего тела, в т.ч. с использованием вспомогательных приспособлений
1. Может Самостоятельно истопить баню и /-\ 3. Может мыться при помощи и наблюдении /-\
мыться \-/ постороннего \-/
/-\ /-\
2. Самостоятельно моется в бане, в ванне, душе \-/ 4. Мытье осуществляется посторонним \-/
Пользование туалетом
1. Может полностью самостоятельно /-\ 4. Самостоятельно пользуется уткой /-\
пользоваться туалетом \-/ \-/
2. Может пользоваться туалетом при помощи /-\ 5. Не может самостоятельно пользоваться никакими /-\
и наблюдении \-/ туалетными принадлежностями \-/
/-\
3. Самостоятельно пользуется только ведром \-/
Перемещение по дому или квартире
1. Может свободно перемещаться /-\ 4. Прикован к постели, но может поворачиваться /-\
\-/ \-/
2. Может перемещаться с палочкой /-\ 5. Полностью прикован к постели /-\
наблюдении \-/ \-/
/-\
3. Не может перемещаться, а может только \-/
приподниматься
Способность выходить из дома
1. Может полностью самостоятельно выходить из /-\ 4. Может передвигаться только в инвалидной /-\
дома \-/ коляске \-/
/-\
2. Может спускаться и подниматься по лестнице /-\ 5. Может только сидеть или лежать \-/
с палочкой \-/
/-\
3. Может выходить из дома только при /-\ 6. Прикован к постели, может только лежать \-/
посторонней помощи \-/
Прием пищи
/-\
1. Может принимать пищу самостоятельно \-/ 3. Может принимать пищу при посторонней помощи и /-\
наблюдений \-/
2. Может принимать пищу, если поместить /-\ 4. Может принимать только искусственное кормление /-\
ее рядом \-/ при помощи другого человека \-/
Доставка воды и топка печей
1. Может самостоятельно набрать и доставить /-\ 3. Не может самостоятельно набрать и доставить /-\
топливо, воду \-/ топливо, воду \-/
/-\
2. Выполнение действий частично \-/
Приготовление пищи Пользование транспортом
/-\ /-\
1. Может готовить и разогревать готовую пищу \-/ 1. Пользуется собственным транспортом \-/
/-\ /-\
2. Может только разогревать готовую пищу \-/ 2. Может ездить в автобусе/автомобиле \-/
/-\ /-\
3. Не может готовить и разогревать пищу \-/ 3. Может ездить только в спецтранспорте \-/
Стирка Уборка
/-\ /-\
1. Может стирать самостоятельно \-/ 1. Может самостоятельно выполнять уборку \-/
/-\
2. Может стирать только небольшие вещи \-/ 2. Может самостоятельно выполнять только легкую /-\
/-\ уборку \-/
3. Не может стирать \-/ 3. Не может выполнять уборку /-\
\-/
Покупка и доставка продуктов и предметов Пользование телефоном
повседневного пользования
1. Может самостоятельно покупать и доставлять /-\ 1. Может свободно пользоваться телефоном /-\
купленное домой \-/ \-/
/-\ /-\
2. Может покупать и доставлять при помощи \-/ 2. Может ограниченно пользоваться телефоном \-/
/-\ /-\
3. Может только давать поручения \-/ 3.Не может пользоваться телефоном \-/
/-\ /-\
4. Не может даже давать поручения на покупку \-/ 4. У клиента нет телефона \-/
Прием лекарств Работа на приусадебном участке
1. Может самостоятельно принимать нужные /-\ 1. Может работать на приусадебном участке /-\
лекарства \-/ \-/
2. Может, но другой человек должен определять /-\ 2. Может выполнять только легкую работу /-\
дозировку и периодичность \-/ \-/
/-\
3. Может, если лекарства дает посторонний \-/ 3. Не может работать на приусадебном участке /-\
\-/
8. Дополнительные сведения
Использование индивидуальных вспомогательных средств
/-\ /-\ /-\
1. Коляска \-/ 4. Очки \-/ 5. Слуховой аппарат \-/
/-\ /-\
2. Костыли \-/ 3. Трость \-/ 6. Другое_______________
Вероисповедание______________________________________________________________________________________________
Хобби________________________________________________________________________________________________________
Домашние животные____________________________________________________________________________________________
9. Предложения по формам социального обслуживания гражданина
Форма обслуживания
1. Единовременная срочная /-\ 2. Участковый /-\ 3. Выездная мобильная /-\ 4. Социальный работник /-\
помощь \-/ социальный работник \-/ бригада \-/ \-/
5. Семейная социальная /-\ 6. Сиделка /-\ 7. Социальная /-\ 8. В социальном /-\
бригада \-/ \-/ квартира \-/ обслуживании не \-/
нуждается
10. Согласие на передачу информации
С данными формы ознакомлен.
Обслуживаемый______________ ________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Если обследуемый не может поставить подпись, пожалуйста, укажите причину_____________________________________
Члены комиссии, составившие акт материально-бытового обследования:
________________________ _________________ _________________________
должность подпись (Ф.И.О.)
________________________ _________________ _________________________
должность подпись (Ф.И.О.)
Дата___________20__г.