Приложение N 6. Индивидуальная программа предоставления социальных услуг

Приложение N 6
к Порядку признания гражданина нуждающимся в
социальном обслуживании, утвержденному приказом
департамента труда и социального
развития Приморского края
от "22" декабря 2014 года N 797

   _____________________________________________________________________

    (наименование органа, уполномоченного на составление индивидуальной

                  программы предоставления социальных услуг)

          Индивидуальная программа предоставления социальных услуг

     ______________________________ N__________________________

            (дата составления)

     1. Фамилия, имя, отчество (при наличии)_____________________________

     2. Пол _________________________________3. Дата рождения ___________

     4. Адрес местожительства:

     почтовый индекс ________________________город (район) ______________

     село ______________________________улица ____________________дом N _

     корпус ______________________квартира ___________телефон ___________

     5. Адрес места работы:

     почтовый индекс _______________город (село) ________________________

     улица _______________________дом ____________телефон _______________

     6. Серия, номер паспорта или данные иного документа, удостоверяющего

личность, дата выдачи этих документов, наименование выдавшего органа_____

_________________________________________________________________________

     7. Контактный e-mail (при наличии)_________________________________.

     8. Индивидуальная          программа предоставления социальных услуг

разработана впервые, повторно (нужное подчеркнуть) на срок до:__________.

     9. Форма социального обслуживания___________________________________

     10. Виды социальных услуг:

     I. Социально-бытовые

N п/п	наименование социально-бы- товой услуги	Объем предоставле- ния услуги	Периодичность предоставле- ния услуги	Срок предоставле- ния услуги	Отметка о выполнении

     II. Социально-медицинские

N п/п	наименование социально-ме- дицинской услуги	Объем предоставле- ния услуги	Периодич- ность предоставле- ния услуги	Срок предоставле- ния услуги	Отметка о выполнении

     III. Социально-психологические

N п/п	наименование социально-пси- хологической услуги	Объем предоставле- ния услуги	Периодич- ность предоставле- ния услуги	Срок предоставле- ния услуги	Отметка о выполнении

     IV. Социально-педагогические

N п/п	наименование социально-педа- гогической услуги	Объем предоставле- ния услуги	Периодич- ность предоставле- ния услуги	Срок предоставле- ния услуги	Отметка о выполне- нии

     V. Социально-трудовые

N п/п	наименование социально-тру- довой услуги	Объем предоставле- ния услуги	Периодич- ность предоставле- ния услуги	Срок предоставле- ния услуги	Отметка о выполнении

     VI. Социально-правовые

N п/п	наименование социально-тру- довой услуги	Объем предоставле- ния услуги	Периодич- ность предоставле- ния услуги	Срок предоставле- ния услуги	Отметка о выполнении

     VII. Социально-экономические

N п/п	наименование социально-тру- довой услуги	Объем предоставле- ния услуги	Периодич- ность предоставле- ния услуги	Срок предоставле- ния услуги	Отметка о выполнении

     VIII.    Услуги    в  целях  повышения  коммуникативного  потенциала

получателей  социальных  услуг,  имеющих ограничения жизнедеятельности, в

том числе детей-инвалидов

N п/п	Наименование услуги	Объем предоставле- ния услуги	Периодич- ность предоставле- ния услуги	Срок предоставле- ния услуги	Отметка о выполнении

     Примечания:

     1.    Объем    предоставления    социальной   услуги  указывается  с

соответствующей  единицей измерения (например, м2, шт., место, комплект и

т.п.) в случаях, когда объем может быть определен единицами измерения.

     2.  При  заполнении  строк  о сроке предоставления социальной услуги

указывается дата начала ее предоставления и дата окончания.

     3.  При  заполнении строк о выполнении социальной услуги поставщиком

социальных  услуг  указывается:  "выполнена",  "выполнена  частично", "не

выполнена" (с указанием причины).

     11. Условия предоставления социальных услуг1:_______________________

     ____________________________________________________________________

     ___________________________________________________________________.

     Получатель  социальных  услуг имеет право на соблюдение иных условий

предоставления  социальных  услуг  по  формам  социального  обслуживания,

установленных    законодательством  Российской  Федерации.

     12.  Перечень рекомендуемых поставщиков социальных услуг:

Наименование поставщика социальных услуг	Адрес места нахождения поставщика социальных услуг	Контактная информация поставщика социальных услуг (телефоны, e-mail и т.п.)

     13. Отказ от социального обслуживания, социальной услуги:

Наименование формы социального обслуживания, вида социальных услуг, социальной услуги от которых отказывается получатель социальных услуг	Причины отказа	Дата отказа	Подпись получателя социальных услуг

_________________________

     1   Сказываются  необходимые  условия,  которые  должны  соблюдаться

поставщиком  социальных  услуг  при  оказании  социальных  услуг с учетом

формы  социального  обслуживания. Условия предоставления социальных услуг

указываются поставщиком социальных услуг.

     14. Мероприятия по социальному сопровождению:

Вид социального сопровождения	Получатель социального сопровождения1	Отметка о выполнении2

     С  содержанием  Индивидуальной  программы  предоставления социальных

услуг согласен___________________________________________________________

_______________________________

    (подпись получателя социальных услуг или    (расшифровка подписи)

             его законного представителя2)

     Лицо, уполномоченное на