Приложение N 4. Протокол заседания комиссии по определению индивидуальной потребности гражданина в социальных услугах

Приложение N 4
к Порядку признания гражданина нуждающимся в
социальном обслуживании, утвержденному приказом
департамента труда и социального
развития Приморского края
от "22" декабря 2014 года N 797

                           Протокол

               заседания комиссии по определению

              индивидуальной потребности гражданина

                        в социальных услугах

     от "___"____________20___г.                                 N_______

     Комиссия  по  определению  индивидуальной  потребности  в социальных

услугах  получателей  социальных  услуг (Комиссия), рассмотрела вопрос об

определении индивидуальной потребности гражданина________________________

     ___________________________________________________________________,

                                       Ф.И.О.

     проживающего по адресу:_____________________________________________

     ____________________________________________________________________

     адрес регистрации

     Комиссией рассмотрены следующие документы:

     Заявление гражданина

     Акт материально-бытового обследования

     Пакет документов

     Доход гражданина (и членов его семьи):

N	Фамилия, имя, отчество	Вид дохода (в т.ч. виды льгот)	Доход за двенадцать последних месяцев, предшествующих дате подачи заявления, руб.
	Итого:

     Среднедушевой доход заявителя (семьи)_____________рублей.

     Заключение комиссии по оценке индивидуальной

     потребности гражданина в предоставлении

     социального обслуживания

     Степень  индивидуальной  потребности  в  предоставлении  социального

обслуживания (подчеркнуть):

     0  степень, 1 степень; 2 степень; 3 степень; 4 степень; 5 степень; 6

степень; 7 степень.

     Решение комиссии (подчеркнуть):

     Признать гражданина нуждающимся в социальном обслуживании

     Отказать    в    признании    гражданина  нуждающимся  в  социальном

обслуживании

     Рекомендованные формы социального обслуживания (подчеркнуть):

     1)  предоставление социальных услуг в форме социального обслуживания

на дому;

     2)  предоставление социальных услуг в стационарной форме социального

обслуживания;

     3)  предоставление социальных услуг в стационарной форме социального

обслуживания со специальным социальным обслуживанием;

     4)  предоставление  социальных  услуг  в  полу  стационарной   форме

социального обслуживания.

     Рекомендованные        виды    социальных    услуг    (подчеркнуть):

социально-бытовые,    социально-медицинские,   социально-психологические,

социально-педагогические,      социально-трудовые,    социально-правовые,

социально-экономические,    услуги  в  целях  повышения  коммуникативного

потенциала    получателей    социальных    услуг,    имеющих  ограничения

жизнедеятельности, в том числе детей-инвалидов

Наименование необходимой социальной услуги	Кратность предоставления (в неделю/месяц)
Итого:

     Продолжительность    предоставления    социальных    услуг  в  форме

социального обслуживания на дому:

     на    постоянной    основе,    на    временной    основе    на  срок

до________________.

     Продолжительность  предоставления  социальных  услуг  в стационарной

форме социального обслуживания:

     на    постоянной    основе,    на    временной    основе    на  срок

до__________________.

     Продолжительность  предоставления  социальных  услуг  в стационарной

форме социального обслуживания со специальным социальным обслуживанием:

     на    постоянной    основе,    на    временной    основе    на  срок

до_________________.

     Продолжительность        предоставления     социальных    услуг    в

полустационарной форме социального обслуживания:

     на временной основе на срок до_____________________.

     Условия предоставления социального обслуживания:

     Предоставление  социальных услуг в форме социального обслуживания на

дому: бесплатно, с частичной оплатой, с полной оплатой.

     Предоставление  социальных  услуг  в  стационарной форме социального

обслуживания: с полной оплатой.

     Предоставление  социальных  услуг  в  стационарной форме социального

обслуживания со специальным социальным обслуживанием: с полной оплатой.

     Предоставление    социальных    услуг    в   полустационарной  форме

социального  обслуживания:  бесплатно,  с  частичной  оплатой,  с  полной

оплатой.

     Гражданину выдана ИППСУ N________от________________.

     Дополнительные данные_______________________________________________

     ____________________________________________________________________

     Дата:_________________

     Председатель Комиссии:

     Ф.И.О._____________________________________________________Подпись

     Заместитель Председателя Комиссии:

     Ф.И.О._____________________________________________________Подпись

     Ответственный секретарь Комиссии

     Ф.И.О._____________________________________________________Подпись

     Члены Комиссии:

     Ф.И.О._____________________________________________________Подпись

     Ф.И.О._____________________________________________________Подпись