Приложение

Приложение
к постановлению Администрации Приморского края
от 25 декабря 2014 года N 563-па

ГАРАНТ:

По-видимому, в шапке приложения допущена опечатка. Дату постановления N 563-па следует читать как "от 26 декабря 2014 г."

"Приложение N 2
к Положению о комиссии по соблюдению требований
к служебному поведению государственных гражданских служащих
служащих аппарата Губернатора Приморского края, аппарата Администрации
Приморского края, органов исполнительной власти Приморского
края и урегулированию конфликта интересов, утвержденному
постановлением Администрации Приморского края
от 24 сентября 2010 года N 327-па

Форма

                                                 Председателю комиссии по

                                                  соблюдению требований к

                                                     служебному поведению

                                              государственных гражданских

                                            служащих аппарата Губернатора

                                               Приморского края, аппарата

                                          Администрации Приморского края,

                                            органов исполнительной власти

                                        Приморского края и урегулированию

                                                      конфликта интересов

                                        от ______________________________

                                                 (Ф.И.О., должность/адрес

                                        _________________________________

                                         постоянной регистрации, телефон)

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

                   О НЕВОЗМОЖНОСТИ ПО ОБЪЕКТИВНЫМ ПРИЧИНАМ

                 ПРЕДСТАВИТЬ СВЕДЕНИЯ О ДОХОДАХ, ОБ ИМУЩЕСТВЕ

                              И ОБЯЗАТЕЛЬСТВАХ

                          ИМУЩЕСТВЕННОГО ХАРАКТЕРА

     Я, _________________________________________________________________

     ___________________________________________________________________,

     (указывается Ф.И.О., должность и подразделение, в котором работает

     государственный гражданский служащий)

     сообщаю  Вам,  что  не   могу  представить  сведения о  доходах,  об

имуществе и обязательствах имущественного характера моей (моего):

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     (супруги (супруга), несовершеннолетней  дочери,  несовершеннолетнего

сына

     (с указанием Ф.И.О.)

     по причине: ________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (указывается причина)

     Подтверждающие документы прилагаю:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________.

     Информацию о принятом решении прошу направить на мое имя по адресу:

     ____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указывается адрес фактического проживания государственного  гражданского

служащего для направления решения по почте  либо указывается любой другой

способ  направления решения,  а также необходимые  реквизиты  для  такого

способа направления решения)

     _____________      _____________________________

        (дата)          (подпись, инициалы и фамилия)

Форма разработана департаментом государственной гражданской службы и кадров Администрации Приморского края.".