Приложение N 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации городского округа ЗАТО город Фокино Приморского края от 20 мая 2013 г. N 729-па в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу со дня официального опубликования названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1

к Административному регламенту предоставления Управлением

муниципальной собственности городского округа ЗАТО

город Фокино муниципальной услуги "Выдача справок об участии

в приватизации жилых помещений"

(с изменениями от 30 мая 2012 г., 20 мая 2013 г.)

                           В Управление муниципальной собственности

                           городского  округа  ЗАТО  город  Фокино

                           Гражданина ___________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество гражданина)

                           проживающего по адресу: ______________________

                           паспорт ______________________________________

                                          (серия, кем, когда выдан)

                           ______________________________________________

                           Телефон ______________________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     Я, _________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество полностью)

     (дата   рождения   полностью: число, месяц, год; паспортные  данные:

серия, номер, кем, когда выдан)

     прошу выдать   справку об   участии либо   неучастии в  приватизации

жилищного фонда на территории городского округа ЗАТО город Фокино.

     Ранее проживал(а) по следующим

     адресам: ___________________________________________________________

     Состою в браке (нет). До замужества фамилия ________________________

     (нужное подчеркнуть)

     Члены моей семьи ___________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество, дата рождения, паспорт  (кем, когда выдан),

свидетельство о рождении (кем, когда выдан))

     В  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27.06.2006 N 152-ФЗ "О

персональных  данных"  даю  согласие  на обработку (сбор, систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение,  использование, распространение (в том

числе  передачу),  обезличивание,  блокирование,  уничтожение)  сведений,

указанных  в настоящем заявлении и прилагаемых документах, с целью выдачи

справки  об  участии  либо  неучастии  в  приватизации жилищного фонда на

территории  городского  округа  ЗАТО  город  Фокино.

     Согласие    действует в течение    1-го    года  со  дня  подписания

настоящего  заявления.

     Мне   разъяснено,  что  данное  согласие  может   быть отозвано мною

в письменной форме.

     О принятом решении прошу уведомить меня

     ____________________________________________________________________

     (способ уведомления заявителя (по телефону, по почте и т.д.))

     ____________________________________________________________________

     (подпись) (дата)

     Документы представлены на приеме "__" __________ 20_ г.

     Входящий номер регистрации заявления