Приложение 1. Заявление на получение субсидии

Приложение 1
к Порядку предоставления субсидий из бюджета
Артемовского городского округа на оказание финансовой
поддержки социально ориентированным некоммерческим
организациям Артемовского городского округа

                                      В отдел по работе с общественностью

                                      Администрации Артемовского

                                      городского округа

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить субсидию на __________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

1. Сведения о некоммерческой организации
Полное наименование организации в соответствии с учредительными документами ___________________________________________________________ _______________________________________________________________________ Ф.И.О. руководителя ___________________________________________________ _______________________________________________________________________ Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) _______________________ Код причины постановки на учет (КПП) __________________________________ Дата государственной регистрации: "_____" _______________________ года
2. Адрес субъекта
юридический:	фактический:
город ___________________________ улица ___________________________ N дома ____________, N к. _______	город _____________________________ улица _____________________________ N дома ____________, N к. _________
3. Банковские реквизиты
р/с _____________________ в банке ____________________________________ к/с ____________________ БИК _________________________________________
4.
______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________
5. Перечень прилагаемых к заявлению документов

С условиями предоставления субсидии ознакомлен и согласен.

Достоверность представленной информации гарантирую.

Руководитель организации ___________________________ _______________

                                   Ф.И.О.                подпись

Дата

М.П.