Приложение

Приложение
к постановлению Администрации Приморского края
от 12 февраля 2015 года N 41-па

"Приложение
к постановлению Администрации Приморского края
от 28.10.2009 N 297-па

                                                                    Форма

                                                            В департамент

                                                  информационной политики

                                                         Приморского края

                                 ЗАЯВКА

    на аккредитацию журналиста СМИ при Администрации Приморского края

                   (оформляется на официальном бланке)

Заявитель _______________________________________________________________

                      (полное наименование юридического лица)

Наименование СМИ ________________________________________________________

                                 (наименование СМИ)

Прошу рассмотреть заявку на аккредитацию журналиста _____________________

_________________________________________________________________________

                         (ФИО, должность)

при Администрации Приморского края.

Сведения о СМИ:

N п/п	Наименование	Сведения
1.	Учредитель(соучредители)
2.	Почтовый и электронный адреса учредителей (при наличии)
3.	Номера телефона и телефакса учредителей (при наличии)
4.	Периодичность выпуска, максимальный объем и тираж (для периодических печатных изданий)
5.	Тематика и (или) специализация
6.	Территория и форма распространения
7.	ФИО главного редактора
8.	Адрес, в том числе почтовый и электронный (при наличии)
9.	Номера телефонов и телефаксов
10.	Перечень оборудования прессы, радио, телевидения, которые журналисты СМИ намерены использовать для профессиональных действий

Перечень прилагаемых документов:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Главный редактор _________________________________ (ФИО)

                            (подпись)

Форма разработана департаментом информационной политики Приморского края.".