Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению Администрации Приморского края
от 25 февраля 2015 года N 56-па

"Приложение N 1
к Положению о порядке взаимодействия
департамента государственного заказа
Приморского края и государственных заказчиков
в сфере закупок товаров, работ, услуг для
обеспечения государственных нужд Приморского края"

Форма

                                      УТВЕРЖДАЮ

___________ N __________              ___________________________________

Вх. N ______ от ________              (должность руководителя Заказчика)

                                      ___________________________________

                                      (подпись, инициал имени, фамилия)

                                      "____"___________20____г.

                              ЗАЯВКА НА ЗАКУПКУ

                            товаров, работ, услуг

              путем проведения конкурса/конкурса с ограниченным

                         участием/двухэтапного конкурса

     I ЧАСТЬ

     Срок размещения закупки согласно плану-графику размещения  заказов -

_____________ 20_____г.

     Форма конкурса (открытый, закрытый)

     1. Наименование Заказчика (полное и сокращенное) ___________________

     2. ИНН/КПП Заказчика _______________________________________________

     3. Юридический/Почтовый адрес Заказчика ____________________________

     4. Ф.И.О. руководителя Заказчика ___________________________________

     Должность руководителя Заказчика ___________________________________

     Контактный телефон _________________________________________________

     Факс _______________________________________________________________

     Адрес электронной почты ____________________________________________

     5. Ф.И.О. контрактного служащего/контрактного управляющего Заказчика

за  составление  заявки  на  закупку,  подготовку  разъяснений  положений

конкурсной документации,  обоснования  начальной  (максимальной)  цены  и

заключения контракта _________________________________

     Должность контрактного служащего/контрактного управляющего _________

     Контактный телефон ____________________________________

     Факс ____________________________________

     Адрес электронной почты1 _______________________________

     6. Ф.И.О.    контрактного     служащего/контрактного    управляющего

Заказчика, ответственного за исполнение контракта _______________________

     Должность,  местонахождение,  контактный  телефон, адрес электронной

почты2 __________________________________________________________________

     7. Предмет конкурса ________________________________________________

     Объект закупки _____________________________________________________

     Наименование лотов (при необходимости) _____________________________

_________________________________________________________________________

     (далее указываются сведения по каждому лоту отдельно)

     Количество   поставляемого   товара,   объем   выполняемых    работ,

оказываемых услуг _______________________________________________________

     Начальная (максимальная) цена контракта (лота),  в  рублях/начальная

(максимальная) цена единицы товара, работы, услуги ______________________

__________________________________________

     8. Порядок формирования участниками закупки цены контракта (с учетом

или  без  учета  расходов  на  перевозку,  страхование, уплату таможенных

пошлин, налогов и других обязательных платежей):

_________________________________________________________________________

     9. Основания для закупки (указываются путем ссылки на правовые  акты

Приморского края, целевые программы и т.д.) _____________________________

_________________________________________________

     10. Источники финансирования закупки:

     Наименование источника финансирования ______________________________

     Код бюджетной классификации ________________________________________

     Код продукции по ОКПД по соответствующей товарной позиции __________

     11. Место поставки товара (выполнения работ, оказания услуг):

_________________________________________________________________________

     12. Условия поставки товара (выполнения работ, оказания услуг):

_________________________________________________________________________

     13. Сроки (периоды)  поставки  товара  (выполнения  работ,  оказания

услуг): _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     14. Форма, сроки и порядок оплаты товара, работ, услуг  с  указанием

размера авансового платежа (при его наличии): ___________________________

_________________________________________________________________________

     15. Требования  к  сроку  и  (или)  объему  предоставления  гарантий

качества товара, работ, услуг __________________________________________,

     требования к гарантийному обслуживанию товара _____________________,

     требования к расходам на эксплуатацию товара ______________________,

     требования к обязательности осуществления монтажа и наладки  товара,

____________________________________________________________

     требования к обучению лиц, использующих и обслуживающих товар: _____

_____________________________________________________.

     (указанные требования заполняются при необходимости)

     в  случае  определения  поставщика  новых  машин   и    оборудования

требования о предоставлении гарантии  производителя  и  (или)  поставщика

данного   товара   и  к  сроку  действия  такой  гарантии  обязательны  к

установлению и составляют _______________________________________________

     16. Реквизиты   счета  для  внесения  денежных  средств  в  качестве

обеспечения исполнения контракта: _______________________________________

     17. Сроки возврата     обеспечения    исполнения    государственного

контракта/сроки действия обеспечения исполнения контракта _______________

_____________________________________

     18. Требования, которым должен  отвечать  согласно  законодательству

Российской Федерации участник  закупки  на  поставку  товара,  выполнение

работ, оказание услуг, указанных в  заявке,  в  части  наличия  лицензий,

свидетельств о допуске к  определенному  виду  или  видам  работ  и  иных

разрешительных документов, дополнительные  требования  в  соответствии  с

частью 2 статьи 31 Федерального  закона N 44-ФЗ,  основания  установления

требований к участникам закупки (положения нормативных правовых актов):

     Требования               Основания установления требований

     19. Предоставление учреждениям и предприятий уголовно-исполнительной

системы преимущества в конкурсе _________________________________________

   (указать "Да" или "Нет", в случае положительного ответа, указать код

      общероссийского классификатора продукции по видам экономической

    деятельности согласно перечню товаров, работ, услуг, утвержденному

                    Правительством Российской Федерации).

     20. Предоставление организациям инвалидов  преимущества  в  конкурсе

______________ (указать "Да" или "Нет", в  случае  положительного  ответа

указать   код   общероссийского   классификатора   продукции   по   видам

экономической  деятельности  согласно  перечню  товаров,  работ,   услуг,

утвержденному Правительством Российской Федерации).

     21. Проведение конкурса для  субъектов  малого  предпринимательства,

социально ориентированных некоммерческих организаций ____________________

(указать "Да" или   "Нет")   или  установление  требования  к  поставщику

(подрядчику,   исполнителю),     не    являющемуся    субъектом    малого

предпринимательства   или   социально   ориентированной    некоммерческой

организацией,  о  привлечении  к  исполнению  контракта   субподрядчиков,

соисполнителей   из   числа   субъектов   малого     предпринимательства,

социально ориентированных некоммерческих организаций ____________________

(указать "Да" или "Нет")3, в случае положительного ответа  указать  объем

такого привлечения, установленного в  виде  процента  от  цены  контракта

____________________%.

     22. Необходимость  включения   в   состав   конкурсной  документации

возможности   Заказчика  по  согласованию  с  поставщиком   (подрядчиком,

исполнителем) в ходе исполнения контракта изменить не более чем на десять

процентов предусмотренные контрактом  количество  товаров,  объем  работ,

услуг при изменении потребности в товарах, работах, услугах, на поставку,

выполнение, оказание которых заключен контракт (в соответствии с  пунктом

"б" части 1 статьи 95 Федерального закона N 44-ФЗ) ______________________

(указать "Да" или "Нет").

     23. Необходимость включения  в   состав   конкурсной    документации

возможности Заказчика   по  согласованию  с  поставщиком  при  заключении

контракта    увеличить  количество  поставляемых  товаров  на  сумму,  не

превышающую разницы между ценой  контракта,  предложенной  участником,  и

начальной (максимальной) ценой контракта (ценой лота) ___________________

(указать "Да" или "Нет").

     24. Необходимость   включения  в  состав   конкурсной   документации

возможности   Заказчика   по  согласованию  с  поставщиком  (подрядчиком,

исполнителем) в ходе исполнения  контракта  снизить  цену  контракта  без

изменения предусмотренных контрактом количества товаров, объема работ или

услуг, качества поставляемого  товара,  выполняемой  работы,  оказываемой

услуги и иных условий контракта _______________ (указать "Да" или "Нет").

     25. Необходимость   включения   в   состав  конкурсной  документации

требования  об  отсутствии  сведений  об  участнике  закупки  в   реестре

недобросовестных поставщиков, сформированном в порядке, действовавшем  до

дня вступления в силу Федерального закона N 44-ФЗ _______________________

(указать "Да" или "Нет");

     Необходимость включения в состав конкурсной документации  требования

об отсутствии сведений об участнике закупки  в  реестре  недобросовестных

поставщиков   (подрядчиков,  исполнителей),  предусмотренном  Федеральным

законом N 44-ФЗ (указать "Да" или "Нет")

     26. Необходимость включения в состав контракта условия о возможности

одностороннего отказа от исполнения контракта ___________________________

(указать "Да" или "Нет").

     27. Срок действия контракта ________________________________________

     28. Дополнительные сведения: _______________________________________

     29. Требования к энергоэффективности _______________________________

     30. Настоящей заявкой подтверждаем, что под  характеристики  товара,

указанные в техническом  задании,  подходят  товары  не  менее  чем  двух

производителей следующих товарных знаков (марок) (при их наличии): ______

_________________________________________________________________________

     Настоящей  заявкой  подтверждаем,  что  оказание  услуг,  выполнение

работ,  являющихся   объектом   закупки,  возможно  не  менее  чем  двумя

исполнителями (подрядчиками) ____________________________________________

__________________________________________

     1 При  наличии   двух  и   более   контрактных  служащих/контрактных

управляющих, ответственных за составление заявки на  закупку,  подготовку

разъяснений  положений  конкурсной  документации,  обоснования  начальной

(максимальной) цены и заключения контракта, в отношении  каждого  из  них

заполняется   информация,    предусмотренная   пунктом   5   с  указанием

соответствующих функциональных обязанностей.

     2 При  наличии  двух  и   более   контрактных   служащих/контрактных

управляющих, ответственных за исполнение контракта, в  отношении  каждого

из них заполняется информация,  предусмотренная  пунктом  5  с  указанием

соответствующих функциональных обязанностей.

     3 Указывается  в  соответствии со  статьей  30  Федерального  закона

N 44-ФЗ.

     II ЧАСТЬ

     31. Обеспечение заявки на участие в конкурсе _____________________ в

размере 4% ________________ от начальной/максимальной цены контракта.

     32. Обеспечение исполнения контракта в размере ________________ % от

начальной/максимальной цены контракта.5

     33. Обязательства по  контракту,  которые  должны  быть  обеспечены,

размер обеспечения указанных обязательств: ______________________________

     34. Рекомендуемые критерии оценки  заявок  на  участие  в   конкурсе

(выбрать из списка):

Наименование критерия	Значимость критерия
Качественные, функциональные и экологические характеристики объекта закупки
Расходы на эксплуатацию и ремонт товаров, использование результатов работ
Цена контракта
квалификация участников закупки, в том числе наличие у них финансовых ресурсов, на праве собственности или ином законном основании оборудования и других материальных ресурсов, опыта работы, связанного с предметом контракта, и деловой репутации, специалистов и иных работников определенного уровня квалификации (необходимое подчеркнуть и указать показатели по данному критерию):

     К заявке прилагаются:

     "Техническое задание" на ____________ листах;

     Обоснование начальной (максимальной) цены контракта на _____ листах.

     Ответственный    исполнитель   (контрактный     служащий/контрактный

управляющий) Заказчика за составление заявки на закупку _________________

                                                        (Ф.И.О., подпись)

     "______"________20_________г.

     Наличие  лимитов  бюджетных обязательств  для  заключения  контракта

подтверждаю.

     Бухгалтер Заказчика ___________________________________

     (Ф.И.О., подпись)

     "______"__________20______г.

     Заявка зарегистрирована представителем департамента государственного

заказа Приморского края _________________________________________________

                                 (должность, Ф.И.О., подпись)

     "_____"________20___г.

Форма разработана Департаментом государственного заказа Приморского края"