Приложение 1. Заявление на захоронение

Приложение 1
к Порядку деятельности
общественных кладбищ на
территории городского округа
ЗАТО Большой Камень

                                                             Руководителю

                                                      _____________________________

                                                        (наименование организации)

                                                       ____________________________

                                                                  (Ф.И.О.)

                                                      От кого _____________________

                                                                    (Ф.И.О.)

                                                       ____________________________

                                                               (место жительства)

Заявление на захоронение

Прошу выделить место под захоронение умершего родственника (иного лица)

_______________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество)

______________________________________________________________________,

             (на свободное место или в родственную ограду)

где захоронен  ранее умерший родственник_______________________________

_______________________________________________________________________

                     (Ф.И.О., родственное отношение)

на участке N __________ _____________________________________ кладбища.

                           (местоположение кладбища)

За правильность сведений несу полную ответственность.

"_____" ____________ 20____ г.       Личная подпись ___________________

Заключение обслуживающей организации___________________________________

_______________________________________________________________________

Ограда разрешена размером _____________________________________________

"_____" _________ 20____ г.           Подпись руководителя

МП                                    Подпись смотрителя кладбища