Приложение 2. Заявление на получение разрешения для перевозки крупногабаритного и (или) тяжеловесного груза

Приложение 2

к административному регламенту "Оформление

и выдача разрешений на проезд транспортного

средства, осуществляющего перевозки опасных,

тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов по

автомобильным дорогам местного значения в

границах городского округа ЗАТО Большой Камень"

                              Заявление

        на получение разрешения для перевозки крупногабаритного

                   и (или) тяжеловесного груза

     Наименование, адрес, расчетный счет и телефон перевозчика груза:

     ____________________________________________________________________

     Маршрут  движения  (указать названия пунктов, через которые проходит

     маршрут)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Вид необходимого разрешения:

     разовое на_____ перевозок по маршруту с________ по________ на срок с

с________ по________

     без ограничения числа перевозок

     Категория груза____________

     Характеристика груза (наименование, габариты, масса)________________

     Параметры автопоезда:

     состав (марка, модель транспортного средства и прицепа)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     расстояние между осями 1__ 2__ 3__ 4__ 5__ 6__ 7__ 8__ 9 и т.д., м

     нагрузки на оси___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ т,

     полная масса____________т

     габариты: длина ____________ м, ширина _____ м, высота _____ м

     радиус поворота с грузом _______________ м

     Предполагаемая скорость движения автопоезда _________________ км/ч.

     Вид сопровождения __________________________________________________

     Схема    автопоезда    (заполняется   для  автотранспортных  средств

категории 2).

     Указать  на схеме все участвующие в перевозке транспортные средства,

количество  осей  и колес на них, их взаимное расположение, распределение

нагрузки    по    осям    и  на  отдельные  колеса  с  учетом  возможного

неравномерного  распределения  нагрузки,  габариты  транспортных  средств

(может быть приложена к заявке отдельно)

     Должность и фамилия перевозчика груза, подавшего заявку_____________

     Дата подачи заявления_______________

     М.П.