Приложение 5. Акт обследования деревьев и кустарников

Приложение 5

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Выдача разрешений на вырубку, пересадку или жесткую

обрезку деревьев и кустарников

в городском округе ЗАТО Большой Камень"

                                    АКТ

     от......................20... года                 г. Большой Камень

      Обследования   состояния   вырубаемых,  пересаживаемых  или  жестко

                                -----------------------------------------

обрезаемых  деревьев   и   кустарников   на   участке,   предоставленном

-------------------------------------------------------------------------

гражданину (ке) (организации)

-----------------------------

    (ненужное зачеркнуть)

___________________________________________на основании__________________

_________________________________________________________________________

для______________________________________________________________________

находящимся по адресу: г. Большой Камень, ул.____________________________

в____________метрах по направлению на_________________от жилого дома N___

Вырубаемые, пересаживаемые или жестко обрезаемые деревья и кустарники:

Порода/ диаметр (см)	Кустарники (шт.)	12	16	20	24	28	32	36	40	44	48	52
Дуб
Береза
Ольха
Клен
Ильм
Липа
Ива
Тополь

     Специалист отдела

     Заявитель ..............