Приложение N 3. Заявление о предоставлении субсидии на возмещение части затрат

Приложение N 3
к Порядку предоставления субсидий субъектам
малого и среднего предпринимательства
городского округа ЗАТО Большой Камень,
производящим и реализующим товары (работы, услуги),
предназначенные для внутреннего рынка
Российской Федерации (или) экспорта

Форма

                                     В управление экономики администрации

                                    городского округа ЗАТО Большой Камень

                                                   (уполномоченный орган)

                                            _____________________________

                                                       (от кого)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  предоставить субсидию на возмещение части затрат (планируемых

и    (или)    фактически  произведенных)  субъекта  малого  или  среднего

предпринимательства,    связанных    с  регистрацией  юридического  лица,

индивидуального        предпринимателя,    началом    предпринимательской

деятельности, выплатами по передаче прав на франшизу (паушальный взнос)

1. Сведения о субъекте малого или среднего предпринимательства:
Полное наименование организации в соответствии с учредительными документами / Ф.И.О. индивидуального предпринимателя ________________ __________________________________________________________________ Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) _________________ Код причины постановки на учет (КПП) _____________________________
Дата государственной регистрации: "_____" ______________ _______года
2. Адрес субъекта малого или среднего предпринимательства (включая индекс):
почтовый:	места нахождения:
город_____________________________ улица____________________________ N дома________, N кв. __________	город ________________________ улица_________________________ N дома _________, N кв. _______
3. Банковские реквизиты:
р/с ___________________________ в банке _________________________________________________________________ к/с ___________________________ БИК _________________________________
4. Сведения о руководителе:
Должность __________________ Ф.И.О. (полностью) __________________ _________________________________________________________________ тел.: эл. адрес:
5. Основные виды экономической деятельности (в соответствии с кодами ОКВЭД) (указывается код и его наименование):
6. Состав учредителей (для юридических лиц):
Ф.И.О. учредителя		Доля в уставном капитале (%)
7. Количество постоянных работников (на дату подачи заявления):
8. Наименование бизнес-проекта:
9. Перечень прилагаемых к заявлению документов (указывается название документа и количество листов):

_________________________________________________________________________

           (наименование субъекта малого или среднего предпринимательства)

     не  осуществляет  производство  и  реализацию подакцизных товаров, а

также    добычу    и   реализацию  полезных  ископаемых,  за  исключением

общераспространенных полезных ископаемых;

     не  является  кредитной  организацией,  страховой  организацией  (за

исключением    потребительских    кооперативов),  инвестиционным  фондом,

негосударственным  пенсионным  фондом,  профессиональным участником рынка

ценных бумаг, ломбардом;

     не является участником соглашений о разделе продукции;

     не  осуществляет  предпринимательскую  деятельность в сфере игорного

бизнеса;

     не  является  в  порядке, установленном законодательством Российской

Федерации  о  валютном  регулировании  и  валютном контроле, нерезидентом

Российской    Федерации,    за    исключением   случаев,  предусмотренных

международными договорами Российской Федерации.

     Достоверность  и  подлинность представленных сведений гарантирую. Не

возражаю против выборочной проверки информации.

Руководитель субъекта малого

или среднего предпринимательства ______________   ____________________

                                    (подпись)             Ф.И.О.

Дата

М.П.