Приложение 2. Заявление о заключении договора о предоставлении единовременной компенсационной . выплаты

Приложение 2
к приказу ДЗПК
от 2 сентября 2014 г. N 746-о

                                  _______________________________________

                                  (руководителю уполномоченного органа

                                  исполнительной власти Приморского края)

                                  от ____________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                  _______________________________________

                                  проживающего по адресу: _______________

                                  _______________________________________

                                  телефон: ______________________________

                                  электронный адрес: ____________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     1. Прошу    заключить    договор   о   предоставлении единовременной

компенсационной    выплаты    отдельным категориям медицинских работников

(далее - единовременная компенсационная    выплата)   в   соответствии  с

Федеральным законом 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об   обязательном    медицинском

страховании    в    Российской   Федерации", постановлением Администрации

Приморского   края   от   21.08.2014 г.   N 326-па    "О   единовременных

компенсационных    выплатах отдельным категориям медицинских работников в

2014 году".

     2. Даю     согласие     на     обработку  моих персональных данных в

информационных системах департамента здравоохранения    Приморского края,

Территориального фонда обязательного медицинского страхования Приморского

края,     Федерального фонда обязательного медицинского страхования и ГКУ

"Приморское казначейство"

ФИО _____________________________________________________________________

Дата рождения ___________________________________________________________

Паспорт серия ___________________________________________________________

Выдан: __________________________________________________________________

            (наименование органа, выдавшего паспорт, дата выдачи)

Страховое    свидетельство    Государственного    пенсионного страхования

(страховой номер индивидуального лицевого счета) ________________________

Диплом __________________________________________________________________

         (наименование ВУЗа, серия и номер, дата выдачи, квалификация,

                                специальность)

Наименование    медицинского учреждения, в котором заявитель осуществляет

трудовую деятельность    (в случае     работы в структурном подразделении

учреждения - наименование структурного подразделения) ___________________

_________________________________________________________________________

(место работы в соответствии с трудовым договором, занимаемая должность,

               дата заключения трудового договора)

Прилагаю следующие документы:

1. копию документа, удостоверяющего личность заявителя;

2. копию трудового   договора, заверенную уполномоченным лицом учреждения

здравоохранения;

3. копию трудовой книжки,   заверенную    уполномоченным лицом учреждения

здравоохранения;

4. копию    диплома    об   окончании образовательного учреждения высшего

профессионального образования, заверенную уполномоченным лицом учреждения

здравоохранения;

5. справка  с  банка с реквизитами банка и номера счета, для перечисления

денежных средств.

Дата                                             подпись

_________________________________________________________________________

Паспортные   данные    заявителя проверены. Заявление с приложением копий

документов на _____ листах приняты "__" _______________, зарегистрированы

под N ___________

________________________________________________     ____________________

 (должность, Ф.И.О. лица, принявшего документы)           (подпись)