Приложение N 3

Приложение N 3
к постановлению главы города Владивостока
от 23.03.2015 N 5273

"Форма

                                  Анкета

     участника городского ежегодного конкурса "Предприниматель года"

Участие в конкурсе по номинации (указать номинацию): /---\ | | "Успешный старт" \---/ /---\ | | "Лучшее предприятие в сфере торговли" \---/ /---\ | | "Лучшее предприятие в сфере производства" \---/ /---\ | | "Лучшее предприятие в сфере услуг" \---/ /---\ | | "Молодой предприниматель года" \---/
2. Сведения об участнике конкурса Полное наименование организации (индивидуального предпринимателя), адрес официального сайта (при наличии) _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ Должность, Ф.И.О. (полностью), дата рождения руководителя организации (индивидуального предпринимателя) Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) _______________________
3. Дата государственной регистрации: "___" _________ года
4. Адрес участника конкурса
юридический:		фактический:
район __________________________________ город (населенный пункт) __________________________________ улица ____________________________ N дома __________, N кв. _______		район ____________________________________ город (населенный пункт) ____________________________________ улица ______________________________ N дома ___________, N кв. ______
5. Учредители (акционеры, участники) и их доля в уставном капитале<*>
Наименование организации (или Ф.И.О. учредителя)				Доля в уставном капитале (%)
6. Сведения о руководителе и лицах, имеющих право без доверенности действовать от имени участника конкурса _______________________________________________________________________ (должность, Ф.И.О. полностью) тел.: ____________, моб. тел.: _____________, эл. адрес: ______________ Главный бухгалтер _______________________________________________________________________ (Ф.И.О. полностью) тел.: ____________, моб. тел.: _____________, эл. адрес: ______________ Контактное лицо _________________________________________________________ (Ф.И.О., полностью) тел.: ____________, моб. тел.: _____________, эл. адрес: ______________
7. Виды экономической деятельности (согласно Общероссийскому классификатору видов экономической деятельности)				Доля доходов в выручке (%)
8. Показатели развития участника за два предшествующих календарных года	20___ год		20___ год	20___ год
Средняя численность работников (чел.)
Среднемесячная заработная плата одного работающего (тыс. руб.)
Налоговые платежи в бюджеты всех уровней (тыс. руб.)
Выручка от реализации товаров (работ, услуг) по основному виду деятельности (тыс. руб.)
9. Социальная ответственность и деловая активность, внешняя оценка деятельности организации
9.1 благодарственные письма, положительные отзывы партнеров, потребителей, наличие публикаций в СМИ (перечислить, приложить копии); 9.2 участие в благотворительных, спонсорских программах, мероприятиях социальной направленности (перечислить, приложить копии документов, подтверждающих участие); 9.3 общественная деятельность; 9.4 наличие дипломов, грамот, свидетельствующих об участии в форумах, конкурсах, выставочно-ярмарочных мероприятиях (перечислить, приложить копии)

     <*> - индивидуальные  предприниматели  пункт 5  настоящей анкеты  не

заполняют.

     С     Порядком    проведения    городского    ежегодного    конкурса

"Предприниматель года" ознакомлен и согласен.

     Задолженность   по  налогам  и  сборам  в  бюджеты  всех  уровней  и

государственные внебюджетные фонды отсутствует.

     Полноту  и  достоверность  сведений,  указанных в настоящей анкете и

прилагаемых к ней документах, гарантирую.

Руководитель организации              подпись                И.О. Фамилия

Дата

М.П.