Приложение 4. Форма согласия родителей (законных представителей) на осуществление мониторинга учета рекомендаций психолого-медико-педагогической комиссией Артемовского городского округа

Приложение 4

Утверждена
постановлением администрации
Артемовского городского округа
от 30.03.2015 N 2009-па

                                                                    ФОРМА

                                    В     психолого-медико-педагогическую

                                    комиссию   Артемовского    городского

                                    округа

                                    от родителя (законного представителя)

                                    ____________________________________,

                                     (фамилия, имя, отчество полностью)

                                    проживающего по адресу:

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    Контактный телефон: ________________,

                                СОГЛАСИЕ

  родителей (законных представителей) на осуществление мониторинга учета

          рекомендаций психолого-медико-педагогической комиссией

                      Артемовского городского округа

     Я, ________________________________________________________________,

не возражаю    против   осуществления    мониторинга  учета  рекомендаций

территориальной    ПМПК по созданию    необходимых   условий для обучения

и воспитания ребенка ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (фамилия, имя ребенка, дата рождения)

в образовательных организациях, а также в семье.

                СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

     Я, ______________________________________________________________, в

соответствии с требованиями   Федерального закона от 27.07.2006 N  152-ФЗ

"О персональных данных" подтверждаю свое согласие на получение, обработку

и     передачу       персональных       данных       моего        ребенка

________________________________________________________________________.

     Настоящее согласие действует с момента его  подачи  на   период   до

истечения сроков  хранения  соответствующей  информации  или  документов,

содержащих  указанную  информацию,    определяемых   в     соответствии с

законодательством    Российской  Федерации,  либо  до  моего  письменного

отзыва данного согласия.

     "____" __________ ___ г. _____________   ___________________________

                                (подпись                 Ф.И.О.

                               заявителя)