Приложение 2. Протокол обследования ребенка

Приложение 2
к Порядку работы психолого-медико-педагогической
комиссии Артемовского городского округа

                                                                    ФОРМА

       ПСИХОЛОГО-МЕДИКО-ПЕДАГОГИЧЕСКАЯ КОМИССИЯ АРТЕМОВСКОГО

                         ГОРОДСКОГО ОКРУГА

     692760, г. Артем, ул. Фрунзе, 101, тел.: 8 (42337) 4-23-08

        ПРОТОКОЛ ОБСЛЕДОВАНИЯ N ______ от ______________________

     1. Сведения о ребенке:

Ф.И.О. ребенка: _________________________________________________________

Дата рождения: __________________________________________________________

Откуда прибыл: __________________________________________________________

Кем направлен: __________________________________________________________

Домашний адрес (фактический): ___________________________________________

Контактный телефон: _____________________________________________________

Перечень документов, представленных для проведения обследования ребенка:

     2. Анамнестические данные

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     3. Результаты обследования ребенка специалистами:

     3.1. Выделение    запаса общих   представлений   об окружающем мире,

     бытовая   ориентация   (знание адреса, школы,  состава  семьи, места

     жительства и т.д.): ________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     3.2. Зрительное    восприятие    (знание цветов, быстрота узнавания,

     узнавание по контуру,    отдельным деталям,    восприятие  сюжетного

     изображения):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     3.3. Внимание    (длительность    активного    внимания,   стойкость

     и переключаемость):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     3.4. Память   (состояние зрительной,  слуховой памяти, механическая,

     ассоциативная):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     3.5. Речь    (чистота речи,    понимание речи,    словарный   запас,

     фонематический слух, связная речь):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     3.6. Мышление    (способность к обобщению, классификации, исключение

     лишнего, составление рассказа по серии  картинок, понимание скрытого

     смысла, выявление и понимание скрытого смысла,  выделение сходства и

     различий, понимание главного в рассказе и т.д.):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     3.7. Пространственная    ориентация    (понимание "право",   "лево",

     "вблизи", "вдали", понимание значения предлогов):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     3.8. Уровень знаний (в пределах программных требований):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     3.9. Эмоционально-волевая сфера:

     3.9.1. Работоспособность,    отношение к обследованию,  критичность,

     использование помощи:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     3.9.2. Особенности личности:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     3.10. Бытовая ориентация (навыки самообслуживания):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     4. Выводы специалистов:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     5. Особые мнения специалистов (при наличии):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     6. Заключение территориальной ПМПК: ________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     М.П.         Председатель комиссии: _________/_____________________/

                                         (подпись) (расшифровка подписи)

                  Члены комиссии:        _________/_____________________/

                                         (подпись) (расшифровка подписи)

                                         _________/_____________________/

                                         (подпись) (расшифровка подписи)

                                         _________/_____________________/

                                         (подпись) (расшифровка подписи)

                                         _________/_____________________/

                                         (подпись) (расшифровка подписи)

                                         _________/_____________________/

                                         (подпись) (расшифровка подписи)