Приложение 5. Заявление об уничтожении персональных данных

Приложение 5
к решению Думы Находкинского городского округа
от 25.03.2015 N 631-НПА

                                     В __________________________________

                                     ____________________________________

                                     от _________________________________

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                              (Ф.И.О. заявителя)

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     (наименование и реквизиты документа,

                                      удостоверяющего личность заявителя)

                               Заявление

     Прошу уничтожить обрабатываемые Вами мои персональные данные: ______

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

               (указать уничтожаемые персональные данные)

в связи с тем, что ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

             (указать причину уничтожения персональных данных)

_____________________   __________________   ____________________________

     (должность)             (подпись)            (фамилия, инициалы)

"__" ______________ 20__ г.