Приложение N 11. Анкета получателя поддержки

Приложение N 11
к Порядку предоставления субсидий субъектам
малого и среднего предпринимательства
Арсеньевского городского округа, производящим
и (или) реализующим товары (работы, услуги),
предназначенные для внутреннего рынка
Российской Федерации и (или) экспорта

Форма

                                                              Анкета получателя поддержки

                            Информация о субъекте малого или среднего предпринимательства - получателе поддержки

     ______________________________________________________________________                            ______________________________________

     (полное наименование субъекта малого или среднего предпринимательства)                            (дата оказания поддержки)

     ___________________________________________________________                                       ______________________________________

     (ИНН получателя поддержки)                                                                        (отчетный год)

     ___________________________________________________________                                       ______________________________________

     (система налогообложения получателя поддержки)                                                    (сумма оказанной поддержки, тыс. руб.)

     ___________________________________________________________                                       ______________________________________

     (субъект Российской Федерации, в котором оказана поддержка)                                       (основной вид деятельности по ОКВЭД)

II.  Вид оказываемой поддержки:

N

Федеральный орган исполнительной власти, реализующий программу поддержки / госкорпорация

Мероприятия, реализуемые в рамках программ (указывается объем оказанной поддержки, тыс. руб.)

1

Минэкономразвития России

Гранты на создание малой инновацион- ной компании

Субсидия действующим инновацион- ным компаниям

Грант начинающему малому предприятию

Микро- финансовый займ

Поручи- тельство гарантий- ного фонда

Лизинг оборудова- ния

Поддержка экспортно-ориенти- рованных субъектов МСП

Субсидия на повышение энергоэффек- тивности

Размещение в Бизнес-инку- баторе или Техно-парке*, кв. м.

2

Министерство труда и социальной защиты РФ

Выплата безработным гражданам, открывающим собственное дело** (58,8 тыс. руб.)

3

Минсельхоз России

Субсидии гражданам ведущим личное подсобное хозяйство по кредитным договорам, заключенным:

Субсидии КФХ и ИП по кредитным договорам, заключенным:

Субсидии с/х потребительским кооперативам по кредитным договорам заключенным:

Субсидии на поддержку отдельных отраслей сельского хозяйства

на срок до 2-х лет

на срок до 5 лет (приобрете- ние с/х техники и т.п.)

на срок до 5 лет (туризм)

на срок до 5 лет (на приобрете- ние машин, и других уст-в, утвержден- ных Минсель- хозом России)

на срок до 2 лет

на срок до 5 лет

на срок до 8 лет

на срок до 2 лет

на срок до 5 лет

на срок до 8 лет

4

Минобрнауки России

Программа "СТАРТ"

Программа "УМНИК"

Программа "Энерго- сбережение"

Программа "ФАРМА"

Программа "СОФТ"

Программа "ЭКСПОРТ"

НИОКР по приоритетным направлениям развития науки и техники, направленных на реализацию антикризисной программы Пр-ва РФ

НИОКР по практическому применению разработок, выполняемых в научно-обра- зовательных центрах

Выполнение НИОКР малыми инновацион- ными компаниями в рамках международных программ ЕС

5

ГК Внешэкономбанк (через ОАО "МСП Банк")

Цели оказания поддержки / виды поддержки

Кредит банка

Микрозайм

Имущество в лизинг

Факторинговые услуги

Иное

Модернизация производства и обновление основных средств

Реализация инновационных проектов

Реализация энергоэффективных проектов

Иное

* указывается площадь помещений, предоставленных в аренду

** Вопрос об источниках и объемах финансирования данного мероприятия в 2012 году в настоящее время обсуждается

III. Основные финансово-экономические показатели субъекта малого и среднего предпринимателя получателя поддержки:

N

Наименование показателя

Ед. измер.

на 1 января 2014 года (Год, предшествующий оказанию поддержки)

на 1 января 2015 года (Год оказания поддержки)

на 1 января 2016 года (Первый год после оказания поддержки)

на 1 января 2017 года (Второй год после оказания поддержки)

1

Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета НДС

тыс. руб.

2

Отгружено товаров собственного производства (выполнено работ и услуг собственными силами)

тыс. руб.

3

География поставок (кол-во субъектов РФ в которые осуществляются поставки товаров, работ, услуг)

ед.

4

Номенклатура производимой продукции (работ, услуг)

ед.

5

Среднесписочная численность работников (без внешних совместителей)

чел.

6

Среднемесячная начисленная заработная плата работников

тыс. руб.

7

Объем налогов, сборов, страховых взносов, уплаченных в бюджетную систему Российской Федерации (без учета налога на добавленную стоимость и акцизов)

тыс. руб.

8

Инвестиции в основной капитал, всего:

тыс. руб.

9

привлеченные заемные (кредитные) средства

тыс. руб.

9.1

из них: привлечено в рамках программ государственной поддержки

тыс. руб.

IV. Дополнительные финансово-экономические показатели субъекта малого и среднего предпринимателя получателя поддержки:

N

Наименование показателя

Ед. измер.

на 1 января 2014 года (Год, предшествующий оказанию поддержки)

на 1 января 2015 года (Год оказания поддержки)

на 1 января 2016 года (Первый год после оказания поддержки)

на 1 января 2017 года (Второй год после оказания поддержки)

Заполняется субъектами малого и среднего предпринимательства занимающимися экспортом

1

Объем экспорта, в том числе отгружено товаров собственного производства (выполнено работ и услуг собственными силами) за пределы Российской Федерации

тыс. руб.

1.1

Доля объема экспорта в общем объеме отгруженной продукции

%

2

Количество стран, в которые экспортируются товары (работы, услуги)

ед.

Заполняется субъектами малого и среднего предпринимательства, занимающимися инновациями

1

Отгружено инновационных товаров собственного производства (выполнено инновационных работ и услуг собственными силами)

тыс. руб.

1.1

Доля экспортной инновационной продукции в общем объеме отгруженной инновационной продукции

%

2

Число вновь полученных патентов на изобретение, на полезную модель, на промышленный образец, использованных в отгруженных инновационных товарах собственного производства, всего:

ед.

2.1

в том числе: на изобретение

ед.

2.2

в том числе: на полезные модели

ед.

2.3

в том числе: на промышленные образцы

ед.

Заполняется субъектами малого и среднего предпринимательства, получившим поддержку по программе энергоэффективности

1

Оценка экономии энергетических ресурсов

тыс. руб.

       Индивидуальный

       предприниматель

                        -------------------------------------

                          (Подпись)   (Расшифровка подписи)

                         М.П.".