Приложение N 3

Приложение N 3
к постановлению администрации
Дальнегорского городского округа
от 30.04.2015 г. N 276-па

Приложение N 10
к Порядку предоставления субсидий субъектам малого
и среднего предпринимательства Дальнегорского
городского округа производящим и (или) реализующим
товары (работы, услуги), предназначенные для внутреннего
рынка Российской Федерации и (или) экспорта

Форма

                                            В отдел экономики и поддержки

                                        предпринимательства администрации

                                         Дальнегорского городского округа

                                                   (уполномоченный орган)

                                             ____________________________

                                                                (от кого)

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить субсидию на возмещение части затрат, связанных с:

/--\

|  | приобретением оборудования в целях создания и  (или)  развития  либо

\--/  модернизации производства товаров (работ, услуг)

1. Сведения о субъекте малого и среднего предпринимательства:
Полное наименование организации в соответствии с учредительными документами / Ф.И.О. индивидуального предпринимателя Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) Код причины постановки на учет (КПП) Основной государственный регистрационный номер (ОГРН)
Дата государственной регистрации:
2. Адрес субъекта малого и среднего предпринимательства
юридический:		фактический:
город улица N дома , N кв.		город улица N дома , N кв.
3. Банковские реквизиты:
4. Сведения о руководителе:
Должность Ф.И.О. (полностью) тел.: эл. адрес:
5. Виды экономической деятельности (в соответствии с кодами ОКВЭД)			Доля выручки отдельного вида деятельности в общей выручке (%)
6. Информация о договоре
Номер и дата договора
Сумма по договору с указанием направлений расходования
Срок договора
7. Размер субсидии к возмещению (в рублях / иностранной валюте)
8. Информация о запрашиваемой субсидии
Ставка рефинансирования ЦБ РФ, действовавшая на дату заключения кредитного договора
Курс рубля к иностранной валюте, установленный Центральным банком Российской Федерации на дату осуществления затрат (заключения кредитного договора)
9. Сведения о численности работников, в том числе: постоянных ___ чел. временных ___ чел.
10. Сведения о среднемесячной заработной плате на одного работника: ___________ руб.

С условиями предоставления субсидии ознакомлен и согласен.

Достоверность и подлинность представленной информации гарантирую.

Согласен    на    осуществление   уполномоченным   органом   и   органами

муниципального финансового контроля проверок соблюдения условий, целей  и

порядка предоставления субсидии.

Решение  Комиссии  о  предоставлении  и размере субсидии либо об отказе в

предоставлении субсидии прошу довести:

по телефону _____________________, электронной почтой __________________,

            (указать N телефона)                (указать адрес эл. почты)

почтой __________________________________________________________________

                          (указать почтовый адрес)

Руководитель организации/        _________________ _______________

Индивидуальный предприниматель        подпись           Ф.И.О.

Дата __________

М.П.