Приложение N 5. Заявление о выкупе подарка

Приложение N 5
к Положению о сообщении лицами, замещающими
муниципальные должности, муниципальными служащими
городского округа о получении подарка в связи с их
должностным положением или исполнением ими
служебных (должностных) обязанностей, сдачи
и оценки подарка, реализации (выкупе) и зачислении
средств, вырученных от его реализации

                               __________________________________________

                                          (наименование комиссии)

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                               от _______________________________________

                                      (Ф.И.О., занимаемая должность)

                               __________________________________________

                      Заявление о выкупе подарка

     Настоящим заявляю о желании выкупить подарок, полученный мною на ___

_________________________________________________________________________

    (наименование протокольного мероприятия, служебной

_________________________________________________________________________

             командировки, другого официального мероприятия,

_________________________________________________________________________

                    место и дата проведения)

и переданный в __________________________________________________________

по акту приема-передачи от "___" ____________ 20__ г. N ________.

___________ ________________________

 (подпись)    (расшифровка подписи)

"___" ____________ 20__ г.