Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению Губернатора Приморского края
от 16 июня 2015 года N 40-пг

"Приложение N 1
к Порядку назначения и выплаты пенсии за выслугу лет
государственным гражданским служащим Приморского
края, утвержденному постановлением Губернатора
Приморского края от 15 июля 2008 года N 58-пг

Форма

______________________________________________________

(Ф.И.О. председателя комиссии по рассмотрению вопросов

______________________________________________________

назначения и выплаты пенсии за выслугу лет

государственным гражданским служащим Приморского края)

от ___________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество заявителя)

адрес ________________________________________________

___________________________ телефон __________________

Паспортные данные:

серия ____________ дата выдачи _______________________

номер ____________ дата рождения _____________________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

     В  соответствии  с  Законом  Приморского края  от  7 июня  2012 года

N 51-КЗ  "О государственной гражданской службе Приморского края" (далее -

Закон  от 7 июня 2012 года  N 51-КЗ)  прошу  назначить  мне,  замещавшему

должность ______________________________________________________________,

                 (наименование должности гражданской службы края)

пенсию за выслугу лет к страховой пенсии по старости (инвалидности).

     Даю    свое    согласие   кадровой  службе  государственного  органа

Приморского    края,    расположенной  по  адресу:  Приморский  край,  г.

Владивосток, ________________________, и департаменту труда и социального

развития  Приморского края, расположенного по адресу: Приморский край, г.

Владивосток,  ул.  Пушкинская,  13,  на  передачу  (предоставление)  моих

персональных  данных:  фамилия,  имя,  отчество;  дата  и место рождения;

место  жительства  и  регистрация;  реквизиты  документа, удостоверяющего

личность  (номер  основного документа, удостоверяющего личность, сведения

о  дате  выдачи указанного документа и выдавшем его органе); информация о

трудовой   деятельности;  номера  лицевых  счетов  в  банке;  сведения  о

доходах;  пол;  номер  телефона с использованием средств автоматизации, а

также  без  использования  таких  средств  на  основании межведомственных

запросов,  в  многофункциональные центры предоставления государственных и

муниципальных  услуг,  расположенные на территории Приморского края, либо

в  орган,  предоставляющий государственную услугу, орган, предоставляющий

муниципальную  услугу,  либо подведомственную государственному органу или

органу  местного самоуправления организацию, участвующую в предоставлении

государственных  и  муниципальных  услуг,  с  целью  назначения и выплаты

пенсии  за  выслугу  лет государственным гражданским служащим Приморского

края.

     Настоящее  согласие  действует с даты его подписания в течение всего

срока    получения    выплаты   пенсии  за  выслугу  лет  государственным

гражданским  служащим  Приморского  края  и  может  быть  отозвано  путем

направления    письменного    заявления  в  адрес  департамента  труда  и

социального развития Приморского края.

     Обязуюсь  в месячный срок сообщить в департамент труда и социального

развития    Приморского   края  о  замещении  должностей  государственной

гражданской   службы,  муниципальной  службы,  замещении  государственной

(муниципальной) должности.

     При  назначении  пенсии  за  выслугу  лет  в соответствии с частью 2

статьи  22  Закона  от  7  июня  2012 года N 51-КЗ обязуюсь предъявить  в

месячный  срок справку из органа, осуществляющего пенсионное обеспечение,

о    размере  назначенной  (досрочно  оформленной)  страховой  пенсии  по

старости  (инвалидности)  с  указанием  фиксированной выплаты к страховой

пенсии  по  старости  (инвалидности),  повышений  фиксированной выплаты к

страховой пенсии по старости (инвалидности) и суммы валоризации.

     Пенсию за выслугу лет прошу перечислять в __________________________

                                                    (отделение банка)

N _________________ на мой текущий счет N _______________________________

     К заявлению прилагаю:

     копию паспорта;

     справку  органа,  осуществляющего  пенсионное обеспечение, о размере

назначенной    (досрочно    оформленной)  страховой  пенсии  по  старости

(инвалидности)  с  указанием  фиксированной выплаты к страховой пенсии по

старости  (инвалидности),  повышений  фиксированной  выплаты  к страховой

пенсии  по  старости  (инвалидности) и суммы валоризации, перечисленных в

части  2  статьи  23  Закона  от  7  июня 2012 года N 51-КЗ, датированную

месяцем  подачи заявления, но не ранее даты возникновения права на пенсию

за выслугу лет;

     3)    копии  документов,  подтверждающих  периоды  работы  (службы),

включаемые в стаж государственной гражданской службы;

     4)   реквизиты  счета  в  кредитном  учреждении,  на  который  будет

перечисляться пенсия за выслугу лет.

"___" _____________ 20___ г.                        _____________________

                                                          (подпись#

Форма разработана департаментом труда и социального развития Приморского края."

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов в настоящем приложении приводится в соответствии с источником