Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению Администрации Приморского края
от 10 июля 2015 года N 222-па

"Приложение N 2
к Порядку предоставления регионального
материнского (семейного) капитала в Приморском крае

Форма

                            Начальнику отдела по ________________________

                            _____________________________________________

                                   департамента труда и социального

                                      развития Приморского края

                            от __________________________________________

                            _____________________________________________

                            зарегистрированного(ой) по адресу: __________

                            _____________________________________________

                            Наименование и реквизиты документа,

                            удостоверяющего личность:

                            _____________________________________________

                            _____________________________________________

                            _____________________________________________

                            контактный телефон: _________________________

                            электронный адрес: __________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ N_______

     Прошу выдать мне сертификат на региональный  материнский  (семейный)

капитал в связи с рождением ребенка _____________________________________

                                              (фамилия, имя,

_________________________________________________________________________

                  отчество и дата рождения ребенка)

Заявляю, что на момент подачи обращения моя семья состоит из:

N п/п	Фамилия, имя, отчество членов семьи	Дата рождения	Степень родства
1.			заявитель
2.
3.
4.
5.

     Согласен    (а)  с  тем,  что  мое  заявление  будет  рассмотрено  в

соответствии    с  действующим  порядком  предоставления  указанной  мною

единовременной дополнительной меры социальной поддержки.

     Подтверждаю,    что    с    порядком   предоставления  регионального

материнского (семейного) капитала ознакомлен (а).

     Уведомлен    (а)   о  том,  что  размер  регионального  материнского

(семейного) капитала определяется на дату обращения.

     Обязуюсь  региональный  материнский  (семейный) капитал направить на

цели,  предусмотренные Законом Приморского края от 29 декабря 2004 года N

206-КЗ  "О  социальном  поддержке льготных категорий граждан, проживающих

на территории Приморского края".

     Даю    свое  согласие  департаменту  труда  и  социального  развития

Приморского    края,   расположенному  по  адресу:  Приморский  край,  г.

Владивосток,    ул.    Пушкинская,    13,  на  передачу  (предоставление,

распространение)  моих  персональных данных: фамилия, имя, отчество, дата

и  место  рождения,  место жительства и регистрация, реквизиты документа,

удостоверяющего  личность  (номер  основного  документа,  удостоверяющего

личность,  сведения  о  дате  выдачи  указанного документа и выдавшем его

органе),  номера  лицевых  счетов  в  банке,  сведения  о  составе семьи,

сведения    об    актах  гражданского  состояния,  сведения  о  признании

гражданина  недееспособным,  без  расти  пропавшим, умершим, о назначении

опеки  и  попечительства,  пол,  номер телефона, с использованием средств

автоматизации,  а  также  без  использования  таких  средств на основании

межведомственных  запросов,  в  Многофункциональный  центр предоставления

государственных  и  муниципальных  услуг  либо  в  орган, предоставляющий

государственную  услугу,  орган,  предоставляющий  муниципальную  услугу,

либо    подведомственную  государственному  органу  или  органу  местного

самоуправления  организацию, участвующую в предоставлении государственных

и  муниципальных  услуг, с целью получения мною мер социальной поддержки,

социальных выплат.

     Настоящее  согласие  действует с даты его подписания в течение всего

срока  получения мер социальной поддержки, социальных выплат и может быть

отозвано   путем  направления  письменного  заявления  в  адрес  краевого

государственного    казенного   учреждения  "Центр  социальной  поддержки

населения Приморского края".

______________________   _______________________   ______________________

                             (ФИО заявителя)         (подпись заявителя)

Сведения о законном представителе или представителе по доверенности:

Фамилия _____________ Имя __________________ Отчество ___________________

Адрес места жительства (пребывания) _____________________________________

_________________________________________________________________________

Реквизиты документа, удостоверяющего личность ___________________________

_________________________________________________________________________

Реквизиты документа, удостоверяющего полномочия _________________________

_________________________________________________________________________

          Опись документов, прилагаемых к заявлению гражданина

       __________________________________________________________

N п/п	Наименование документа	Количество (шт.)
1.	Копия документа, удостоверяющего личность гражданина РФ
2.	Копия свидетельства о рождении ребенка
3.	Документ, подтверждающий регистрацию по месту жительства (пребывания)
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

  Опись документов, прилагаемых к заявлению по требованию гражданина

Документы для назначения заявленных выплат в количестве "_____" штук

принял "__"_____20__г. __________ _______________________________________

                        (подпись)     (ФИО специалиста, наименование

                                                 организации)

Наличие документов проверил __________  _________________________________

                             (подпись)    (ФИО специалиста, наименование

                                                   организации)

Наличие документов проверил __________  _________________________________

                             (подпись)        (ФИО специалиста отдела)

Форма разработана департаментом труда и социального развития Приморского края".