Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению Администрации Приморского края
от 10 июля 2015 года N 222-па

"Приложение N 5
к Порядку предоставления регионального
материнского (семейного) капитала в Приморском крае

Форма

                            Начальнику отдела по ________________________

                            _____________________________________________

                                   департамента труда и социального

                                      развития Приморского края

                            от __________________________________________

                            _____________________________________________

                            зарегистрированного (ой) по адресу: _________

                            _____________________________________________

                            Наименование и реквизиты документа,

                            удостоверяющего личность:

                            _____________________________________________

                            _____________________________________________

                            _____________________________________________

                            контактный телефон: _________________________

                            электронный адрес: __________________________

                            ЗАЯВЛЕНИЕ N______

                о распоряжении средствами регионального

                   материнского (семейного) капитала

     Прошу перечислить  средства  регионального материнского  (семейного)

капитала на:

   /-\

1) | | на улучшение жилищных условий:

   \-/

       на приобретение (строительство) жилого помещения;

       на строительство, реконструкцию объекта индивидуального  жилищного

строительства;

       на погашение основного долга и уплату процентов  по  кредитам  или

займам, на приобретение строительство) жилого помещения;

   /-\

2) | | на проведение  капитального  и  (или)  текущего   ремонта   жилого

   \-/ помещения:

       расходы на приобретение строительных и отделочных материалов;

       расходы, связанные с работами или услугами по капитальному и (или)

текущему ремонту,  включая  расходы  на  ремонт  сетей  электро-,  водо-,

газоснабжения и канализации или ремонт  автономных  источников  электро-,

водо-, газоснабжения и канализации;

   /-\

3) | | на получение образования ребенком (детьми) в:

   \-/

       государственной или муниципальной образовательной организации;

       частной образовательной организации;

   /-\

4) | | на оказание медицинских услуг:

   \-/

       на оплату медицинской помощи в медицинских организациях;

       на приобретение лекарственных препаратов  и  изделий  медицинского

назначения по рецептам врача;

   /-\

5) | | использование остатка средств РМК, не превышающих 10 процентов  от

   \-/ размера

- в квадрате напротив выбранного вида помощи поставить знак - \/

в размере ______ руб. ______ коп. _______________________________________

                                              (сумма прописью)

Назначенные мне по данному заявлению выплаты прошу перечислять:

на лицевой счет ________________, открытый в ____________________________

             (номер лицевого счета)  (наименование кредитной организации)

в почтовое отделение: ___________________________.

                      (номер почтового отделения)

     С    порядком   предоставления  средств  регионального  материнского

(семейного) капитала ознакомлен (а).

     Согласен(на)    на    проведение  в  случае  необходимости  проверки

информации, указанной в данном заявлении и прилагаемых документах.

     Даю    свое  согласие  департаменту  труда  и  социального  развития

Приморского    края,   расположенному  по  адресу:  Приморский  край,  г.

Владивосток,    ул.    Пушкинская,    13,  на  передачу  (предоставление,

распространение)  моих  персональных данных: фамилия, имя, отчество, дата

и  место  рождения,  место жительства и регистрация, реквизиты документа,

удостоверяющего  личность  (номер  основного  документа,  удостоверяющего

личность,  сведения  о  дате  выдачи  указанного документа и выдавшем его

органе),  сведения  о  составе  семьи,  сведения  об  актах  гражданского

состояния,  сведения  о  признании  гражданина  недееспособным, без вести

пропавшим,  умершим,  о  назначении  опеки  и  попечительства, сведения о

зарегистрированных  лицах  в жилых помещениях, принадлежащих заявителю на

праве  собственности, или занимаемых им на ином законном праве, сведения,

подтверждающие    правовые    основания   владения  и  пользования  жилым

помещением,  пол, номер телефона, с использованием средств автоматизации,

а  также  без  использования  таких средств на основании межведомственных

запросов,  в  Многофункциональный  центр предоставления государственных и

муниципальных    услуг  либо  в  орган,  предоставляющий  государственную

услугу,     орган,    предоставляющий    муниципальную    услугу,    либо

подведомственную    государственному    органу    или    органу  местного

самоуправления  организацию, участвующую в предоставлении государственных

и  муниципальных  услуг, с целью получения мною мер социальной поддержки,

социальных выплат.

     Настоящее  согласие  действует с даты его подписания в течение всего

срока  получения мер социальной поддержки, социальных выплат и может быть

отозвано   путем  направления  письменного  заявления  в  адрес  краевого

государственного    казенного   учреждения  "Центр  социальной  поддержки

населения Приморского края".

_______ _____________ 20____г. ________________ _________________________

                               (ФИО заявителя)      (подпись заявителя)

Сведения о законном представителе или представителе по доверенности:

Фамилия ______________ Имя ________________ Отчество ____________________

Адрес места жительства (пребывания) _____________________________________

_________________________________________________________________________

Реквизиты документа, удостоверяющего личность ___________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Реквизиты документа, удостоверяющего полномочия _________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        Опись документов, прилагаемых к заявлению гражданина

     __________________________________________________________

N п/п	Наименование документа	Количество (шт.)
1.	Копия документа, удостоверяющего личность гражданина РФ
2.	Документы, подтверждающие регистрацию по месту жительства (пребывания) на территории Приморского края
3.	Копия свидетельства о рождении ребенка
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.

    Опись документов, прилагаемых к заявлению по требованию гражданина   

    ___________________________________________________________________

Документы для назначения заявленных выплат в количестве "_____" штук

принял "__"_____20__г. __________ _______________________________________

                        (подпись)     (ФИО специалиста, наименование

                                                 организации)

Наличие документов проверил __________  _________________________________

                             (подпись)    (ФИО специалиста, наименование

                                                   организации)

Наличие документов проверил __________  _________________________________

                             (подпись)        (ФИО специалиста отдела)

Форма разработана департаментом труда и социального развития Приморского края".