Приложение N 4. Направление для исследования образца крови на СД4, или ВН (вирусную нагрузку)

Приложение N 4
к приказу ДЗПК
N 45-о от 29.01.15 г.

Образец направления

Наименование направляющего учреждения

адрес учреждения, телефон

                          НАПРАВЛЕНИЕ

           для исследования образца крови на СД4,

                или ВН (вирусную нагрузку)

1. Ф.И.О. (полностью, печатными буквами)_________________________________

_________________________________________________________________________

2. Адрес_________________________________________________________________

3. дата рождения (день, месяц, год)______________________________________

4. дата забора крови_____________________________________________________

Показания к обследованию:

1. Контроль лечения

/-\              /-\               /-\

\-/ первый (К-1) \-/ второй (К-2)  \-/ третий (К-3) (нужное отметить

                                                     галочкой)

                           /-\                  /-\

2. Диспансерное наблюдение \-/ первичное (Д-1)  \-/ повторное (Д-2)

Результат исследования:

СДЗСД4_____________%_______________клеток/мкл

ВН_____________________________

Пояснения к заполнению направления:

К-1 - первый контроль лечения в текущем году (год начала терапии не имеет

значения)

К-2; К-3 Повторный контроль лечения в текущем году

Д-1 Первое посещение пациента для диспансерного наблюдения    в   текущем

году (год постановки на "ДУ" не имеет значения)

Д-2 Повторное посещение пациента, состоящего на "ДУ" в текущем году.