Приложение 1. Согласие на обработку персональных данных

Информация об изменениях:

Приказом Департамента здравоохранения Приморского края от 1 июля 2015 г. N 541-о приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Правилам направления граждан Российской Федерации,
проживающих на территории Приморского края для оказания
видов высокотехнологичной медицинской помощи, не включенных
в базовую программу обязательного медицинского страхования,
финансовое обеспечение которых осуществляется за счет средств,
предоставляемых федеральному бюджету из бюджета
Федерального фонда обязательного медицинского страхования
в виде иных межбюджетных трансфертов в соответствии
с федеральным законом о бюджете Федерального фонда
обязательного медицинского страхования на очередной
финансовый год и на плановый период, путем применения
специализированной информационной системы

(с изменениями от 1 июля 2015 г.)

                                            В департамент здравоохранения

                                                         Приморского края

               Согласие на обработку персональных данных

Я, _____________________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество (при наличии))

даю (не даю) согласие (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

(наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации

                         в сфере здравоохранения)

на обработку и использование данных, содержащихся  в настоящем заявлении,

с целью организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи.

1. Дата рождения ________________________________________________________

                                  (число, месяц, год)

2. Пол __________________________________________________________________

                    (женский, мужской - указать нужное)

3. Документ, удостоверяющий личность ____________________________________

                                        (наименование, номер и серия,

_________________________________________________________________________

                            кем и когда выдан)

4. Адрес регистрации по месту жительства (пребывания)

_________________________________________________________________________

           (почтовый адрес по месту жительства (пребывания))

5. Адрес фактического проживания ________________________________________

                                 (почтовый адрес фактического проживания

_________________________________________________________________________

                            контактный телефон)

6. Серия, N полиса обязательного медицинского страхования  (при наличии),

наименование    страховой   медицинской   организации,     осуществляющей

деятельность в сфере обязательного медицинского страховании (при наличии)

_________________________________________________________________________

7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)

_________________________________________________________________________

8. Сведения о законном представителе

_________________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

         (адрес регистрации по месту жительства (пребывания),

            почтовый адрес фактического проживания, телефон)

9. Дата рождения законного представителя ________________________________

                                                (число, месяц, год)

10. Документ, удостоверяющий личность законного представителя

_________________________________________________________________________

           (наименование, номер и серия, кем и когда выдан)

_________________________________________________________________________

11. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя

_________________________________________________________________________

           (наименование, номер и серия, кем и когда выдан)

     Примечание. Пункты 8 - 11 настоящего заявления заполняются в случае,

если заявление заполняет  законный  представитель  гражданина  Российской

Федерации.

     На  передачу  лично мне сведений о дате госпитализации и иных данных

по  телефонам,  указанным  в  настоящем  заявлении,  согласен  (согласна)

(нужное   подчеркнуть).  Данные,  указанные  в  заявлении,  соответствуют

данным, указанным в представленных документах.

Заявление и документы гражданина (гражданки)

зарегистрированы

_________________________________________________________________________

Принял

_________________________  _______________________  _____________________

   (Ф.И.О. специалиста)    (дата приема заявления)  (подпись специалиста)

- - - - - - - - - - - - - - - (линия отреза)- - - - - - - - - - - - - - -

                          Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина (гражданки) ____________________________

Принял

_________________________  _______________________  _____________________

   (Ф.И.О. специалиста)    (дата приема заявления)  (подпись специалиста)