Приложение N 5. Рекомендации для осуществления контроля за качеством ведения медицинской документации при оформлении посмертного клинического диагноза

Приложение N 5
к приказу ДЗПК
от 2 февраля 2015 г. N 55-о

Рекомендации
для осуществления контроля за качеством ведения медицинской документации при оформлении посмертного клинического диагноза:

1. Диагноз должен быть рубрифицирован (Приказ МЗ СССР N 4 (п. 7) 1952 г.):

- выделено основное заболевание;

- в случае нескольких основных заболеваний, необходимо указать вид комбинированного основного заболевания (конкурирующие, сочетанные, основное и фоновое), осложнения, сопутствующее заболевание;

- формулировка диагноза должна соответствовать МКБ-10.

2. В посмертном диагнозе не должны использоваться латинизмы, групповые понятия (например, ВПР головного мозга) без указания конкретной нозологической единицы (например: гидроцефалия), что может трактоваться как дефект оформления медицинской документации (приказ N 230 от 01.12.2010 "Об утверждении порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" приложение N 8).

3. В посмертном диагнозе не должны использоваться сокращения (ЭНМТ, ЗВУР и т.п.).

4. Клинический посмертный диагноз не должен оставаться под вопросом. Оставленный под вопросом диагноз, считать не установленным и может расцениваться как расхождение диагнозов.